醫院主要專業部門醫療質量管理與持續改進doc-wenkub.com

　 　

【正文】 2（“病房護士”不包括各類ICU、產科、手術室、供應室、門急診、醫技科室的護士，也不包括產休假護士。啟用和終止時機恰當。⑶核實患者與護理記錄的病情是否相符。評估頻率與醫囑或護囑相符⑸醫院明確規定高級責任護士、專科護士在專科護理單中的職責。⑴建立完善的護理文書質量管理與評價機制，建立護理文書質量分級管理。消毒供應室通過質量審核.⑹現場檢查ICU、急診科患者的基礎護理與專科護理效果。142222222⑴參加外科、內科科室交接班，現場評價交接班質量。⑹重點科室護士接受的培訓，具備能確保護理質量與患者安全的能力。⑵護士掌握護理評估技術，通過評估，能找出患者護理問題，并針對性地采取正確護理措施。⑹查看科室資料和護士執行情況。查知情同意書。⑷現場抽查手術患者交接班制度實施效果。12222222查看醫院及科室相關的護理安全制度無資料此項不得分。化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物查對制度，并掛有警示標識，保證患者安全。⑶有良好的預防措施與制度，防止患者發生壓瘡、燙傷、跌倒/墜床、自殘/自殺、誤吸/返流等意外事件。⑸抽查停留管道患者的護理效果、護士對管道護理技術掌握情況及護理記錄是否準確。⑵通過護理記錄、現場檢查了解化療、放療、長期使用抗生素和免疫抑制劑患者的口腔護理效果。醫務人員熟悉職業暴露應急處理方法。⑷醫院感染預防控制護理。特殊患者每日至少2次口腔護理并做好患者或家屬的口腔衛生教育并記錄。病人單位干凈整潔，皮膚（會陰指趾甲）頭發清潔。⑸有培訓效果及技術在臨床實施情況的記錄。12222222⑴依據《護理工作管理規范》要求，護理部主任應接受省級衛生行政部門指定或認可的機構相應衛生管理崗位培訓，護士長應接受地、市級衛生行政部門指定或認可的機構相應衛生管理崗位培訓。⑷護理部開展有目的的護理查房、學習講座和臨床案例分析等學習。各級崗位護士的在職培訓計劃與實施方案。扣3分缺乏針對性和指導性。對臨床護理質量分析、追溯、培訓及改進的效果。了解不同年資護士對專科技能掌握的情況。⑷評價質量持續改進的運行機制，定期進行臨床護理質量分析，確定改進工作重點，評估實施效果，促進質量改進。前瞻性和回顧追溯管理結合。⑴護理工作核心制度的實施情況，能及時在護理文書中體現。扣2分專科護理小組工作不到位。查專科護理學科建設情況，是否培養專科護理人才，并提供工作條件。 ⑴聽護理部工作報告，查相關資料及評價實際效果⑵抽查23名護士長基本資料及現場考察。專科護理小組能解決臨床護理工作的疑難問題，并制定工作流程與指引。⑵護理管理干部任職資格。未取得護士執業證的見習護士單獨值班，此項不得分；此項不達標扣3分未設護理組長/高級責任護士崗位，職責不落實、層級職責不清晰、護士人力緊急調配不順暢等各扣2分未建立或職責不到位扣3分考核內容分值檢查方法要點判定結果2．評價護理管理體制的有效性和運行體系的適宜性。⑵查看病區建立層級護理崗位，設立護理組長、責任護士、助理護士等各層級人員比例安排合理，履行不同的職責和工作任務落實情況。⑶醫院保證落實后勤支持系統，非護理工作交由相關部門負責。各病區護士配備有明確的原則與目標，確保護理質量與患者安全。護士在崗率≥85%；產科、：1；NICU和兒童ICU護士與監護床位比為≥:1。1項不達到要求扣1分。2分現場檢查血液透析機與水處理設備是否符合要求。（3）嚴格執行醫院感染管理制度與程序、有完整的監測記錄與應急管理預案。建立并執行消毒隔離制度?透析液及透析用水的質量檢測制度?技術操作規范?設備檢查及維修制度。）。建立計算機快速查詢系統使用ICD編碼進行疾病、手術分類。4分檢查質量監控?評價?反饋制度及有關資料和記錄：有無:建立病歷環節質量督查制度和病歷終末質量監管制度,有無專人對質量進行監控及由執業醫師?注冊護師?醫技人員組成的質控督查小組,定期對病案的環節質量與終末質量抽查?考核內容1項不達到要求扣1分。無制度扣2分。無開展醫院感染的病原學檢查和耐藥菌株的監測扣2分，送檢率少于50%扣1分。3分檢查醫院有無開展醫院感染的病原學檢查和耐藥菌株的監測。5分。（9）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具相關證明進行審核，按規定可以重復使用的醫療器械實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并行效果監測。查環境衛生學監測記錄：環境空氣、物體表面、醫務人員手。醫院感染病例監測資料記錄不全，發現1例漏報醫院感染病例扣1分。（5）落實醫院感染的病例監測、消毒滅菌監測、必要的環境衛生學監測和醫院感染報告制度。發生醫院感染暴發的報告制度及處理的應急預案按職能履行職責。無醫院感染管理三級網絡扣2分，未獨立設置醫院感染管理科扣1分。查會議記錄和有關資料：①醫院感染管理委員會：每年至少兩次會議，醫院感染管理科（或辦公室），臨床科室監控小組職責制度等資料。有無全院控制感染方案、管理制度及消毒滅菌技術規程、定期召開工作會議。3．；4．無輸血反應及輸血感染疾病的登記、。（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。3；、無開展成分輸血、或輸血前檢查項目不齊全、審批、無簽輸血知情同意書扣1分（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。醫院有非法擅自采血扣3分3）建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應證，科學、合理用血。②為臨床提供24小時用血的服務。2分醫院落實和執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試用）》《臨床輸血技術規范》《醫院感染管理辦法》等法規的措施是否到位，查有關的管理制度、規范和資料。（9）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意。④抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方。①有無藥品臨床應用規范化管理的程序與制度②檢查麻醉、精神、醫療用毒性藥品和放射藥品是否按規定進行管理與貯存。無培訓記錄，扣2分。醫師開具電子處方，有無同時打印紙質處方并簽名或者加蓋簽章。④為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案至少配備臨床藥師1名，參加臨床日常查房、會診，協助醫師制定藥療方案，對特殊病人進行藥學監護，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報告；檢查開展臨床藥師制的有關資料和記錄、制度、工作職責。指導醫師開展藥物不良反應與藥害事件的監測和報告。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。2分檢查藥事質量管理規范、工作制度及考核辦法與持續改進等資料和會議記錄。（3）建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。3分查閱有關資料，現場考查藥學部門布局、服務情況①、醫院各藥房、藥庫、制劑室、質檢室、臨床藥檢等布局合理、建設、管理規范、符合要求。無落實法規的具體措施扣1分。（十一）藥事質量管理與持續改進（25分）考核內容分值檢查方法要點判定結果（1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要：下送下收符合無菌配送與污染回收原則并能及時滿足臨床需要。壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計量部門的定期檢測記錄、工作運行記錄等。工作流程合理 路線及人流、物流、由污到潔，強制通過，不得逆行。5分查閱工作制度、程序、操作常規有關資料及實施情況。按《廣東省病歷書寫規范》要求，檢查5份介入病歷，重點查病程記錄、介入治療的適應證、醫患溝通、術前討論、手術記錄、圍手術期處理及治療的合理性1項要求不達標扣2分,甲級病案90％每低1%扣1分、發現一份丙級病歷全扣2分（7）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意2分發問卷調查患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％不達到要求扣2分（十）手術室與供應室質量管理與持續改進 （20分）考核內容分值檢查方法要點判定結果（一）手術室管理（1）手術室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。，有專人負責。）檢查審核制度。 執行技術操作規范，質量控制標準。 執行技術操作規范，質量控制標準，定期進行質量評價。大型設備檢查的操作人員的上崗合格證。2分檢查執行《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章情況,查放射診療許可證、大型醫用設備配置許可證缺相關資料及規章制度、許可證。1分檢查環境保護及人員防護是否符合規定。檢查診斷符合率是否達標及保存是否符合規定，二級醫院不少于94%。病理組織診斷報告≤5個工作日。（3）病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。有開展病理診斷服務項目的目錄,不具備而臨床有需求的部分項目，有外送定點醫院服務。2發問卷調查。檢查儀器使用維修、校準的程序及記錄和標準操作規程。質評不及格項目要有分析、處理程序、改進措施。有無失控記錄和失控處理程序。查實施“危急值報告”制度。檢查特殊實驗室的審批許可證定期與不定期向臨床提供抗菌藥物使用的信息，臨床需要未能開展或條件不具備開展的部分檢驗項目外送，有質量保障和管理規定。對腐蝕藥、易燃、易爆物，毒性試劑有無專人定位、定量保管使用制度及有無緊急通道導向標志。（2）臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。2分臨床實驗室集中設置，統一管理、資源共享。，無培訓計劃扣1分，培訓達不到要求扣1分。（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。醫院按規定進行網絡直報。3分查閱有關資料，檢查法規、規章制度等的執行情況，有無傳染病控制的預案及應急處理措施。腸道門診，發熱門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程符合醫院感染管理的要求。按《廣東省病歷書寫規范》的評分標準要求檢查。（5）加強重癥監護病房醫院感染管理，嚴格執行手衛生規范及MRSA等特殊感染病人的隔離。1項不符合扣1分. 考核專業技術操作不合格扣1分/人,。（3）醫務人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓，提高專業技術人員的業務水平。（2）建立健全重癥監護病房質量管理制度，并組織實施。人員配備專職的醫師護士，有ICU醫師、護士的準入制度。執行粵衛【2004】95號文件的規定。急診搶救是否合理檢查，合理治療、合理用藥。3分查留觀患者的記錄及管理制度，檢查需要住院治療急診患者的急診留觀時間。②提供24小時急診服務的二級臨床學科≥85%③急診藥房、檢驗、放射科提供24小時全天候服務。用案例演練所具備處理急危重癥的能力。6分重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、轉診等