醫院主要專業部門醫療質量管理與持續改進doc(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 與設備監測報告，放射防護培訓記錄、定期健康檢查及上崗合格證放射、CT等設備專人定期進行保養和維護和檢測記錄，有完整的開、關機記錄，故障記錄和檢修記錄。無體檢記錄1人/。，有專人負責。在用設備。（6）因病施治，合理治療，嚴格掌握介入診療技術的適應癥、醫院開展介入的準入條件。5分重點檢查準入條件，人員資質、介入診療技術培訓及格證。按《廣東省病歷書寫規范》要求，檢查5份介入病歷，重點查病程記錄、介入治療的適應證、醫患溝通、術前討論、手術記錄、圍手術期處理及治療的合理性1項要求不達標扣2分,甲級病案90％每低1%扣1分、發現一份丙級病歷全扣2分（7）患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意2分發問卷調查患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意度≥90％不達到要求扣2分（十）手術室與供應室質量管理與持續改進 （20分）考核內容分值檢查方法要點判定結果（一）手術室管理（1）手術室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求。4分按《醫院感染管理辦法》《醫療廢物處理條例》要求，現場檢查手術室的布局、設置、工作流程是否合理和符合預防和控制醫院感染和醫療廢物處理的要求。考核內容1項不達到要求扣1分。（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規。5分查閱工作制度、程序、操作常規有關資料及實施情況。（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。1分查閱有關記錄：有術前訪視、手術過程與病人有交流及人文關懷、術后有評估、與病房有交接程序和記錄（二）供應室管理（1）中心供應室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求：建筑環境、布局設置合理符合《廣東省醫療衛生機構消毒供應室（中心）審核驗收標準（試行）》要求，嚴格劃分污染區、清潔區、無菌。區域間標志明顯。工作流程合理 路線及人流、物流、由污到潔，強制通過，不得逆行。3分按《廣東省醫療衛生機構消毒供應室（中心）審核驗收標準（試行）》《醫院感染管理辦法》《消毒技術規范》《醫療廢物管理條例》現場檢查。考核內容1項不達到要求扣1分。（2）制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規：醫療安全的核心制度及工作職責：查對制度、消毒隔離制度、交接班制度、安全防護制度、一次性醫療用品的管理制度、醫療廢物管理制度等。壓力蒸汽滅菌器使用人員持證上崗，有計量部門的定期檢測記錄、工作運行記錄等。對意外事件（停水、停電、消毒鍋冷氣團等遇到等）的應急處理預案和措施。5分查閱制定相關的工作制度、程序、操作常規等有關資料及實施情況。（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要：下送下收符合無菌配送與污染回收原則并能及時滿足臨床需要。有征求臨床意見的制度，與病房和有關部門進行溝通、信息反饋機制和記錄。2分查閱有關記錄。（十一）藥事質量管理與持續改進（25分）考核內容分值檢查方法要點判定結果（1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》和《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等有關法律、法規和規范。2分查閱有關的制度等資料，檢查落實《藥品管理法》、《醫院機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》、《麻醉藥品臨床應用指導原則》和《精神藥品臨床應用指導原則》等法規的具體措施是否到位。藥事管理委員會組成、活動、記錄是否規范。現場抽檢有關人員對法規的執行情況和知曉程度。無落實法規的具體措施扣1分。無藥事委員會的組織機構扣1分。（2）藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。3分查閱有關資料，現場考查藥學部門布局、服務情況①、醫院各藥房、藥庫、制劑室、質檢室、臨床藥檢等布局合理、建設、管理規范、符合要求。②門診的服務設施有利于與病人交流和用藥交待。有文明服務規范用語和合理用藥宣教設施、為特殊病人服務規范、設有門診藥房咨詢臺（窗）提供咨詢服務。③ 急診藥房提供全天候服務、夜間供應及時、確保急診用藥的供應病房藥房實行單劑量配發藥品考核內容①②③④。（3）建立突發事件藥品供應與藥事管理機制。2分檢查突發事件的應急預案及藥事管理機制無突發事件的應急預案扣1分藥事管理制度及突發事件的應急處理措施缺扣2分。（4）建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實藥事質量管理規范、考核辦法并持續改進。2分檢查藥事質量管理規范、工作制度及考核辦法與持續改進等資料和會議記錄。考查藥劑科工作制度、藥品管理制度：藥品質量管理制度，藥品采購制度，藥品貯存管理規定，藥品陳列管理規定，效期藥品管理規定醫院的《用藥目錄》、抗菌藥物臨床合理應用管理制度等有關資料。（5）建立臨床藥師制，開展臨床藥學工作。健全臨床用藥的監督、指導、評價制度，開展藥物安全性監測、藥物不良反應與藥害事件的監測和報告、抗菌藥物臨床應用監測，協助做好細菌耐藥監測。提供合理用藥咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案。5分按《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用的指導原則》及《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》要求，抽查一二類切口手術病歷各五份，檢查抗菌藥物應用是否合理，查閱有關資料檢查執行落實的情況。①有藥學部門的質量監管體系，由專業技術人員負責臨床合理用藥的監督、指導、評價、開展藥物安全性監測（特別對用藥失誤、濫用藥物的監測）。②有藥物不良反應與藥害事件監測和報告制度。指導醫師開展藥物不良反應與藥害事件的監測和報告。③開展抗菌藥物臨床應用監測，協助臨床做好細菌耐藥監測。并及時把細菌耐藥情況向臨床反饋。并向臨床及醫院管理部門提出藥學干預措施。④為患者提供合理用藥的咨詢服務，積極推廣個體化給藥方案至少配備臨床藥師1名，參加臨床日常查房、會診，協助醫師制定藥療方案，對特殊病人進行藥學監護，書寫藥歷、單病種及典型病例分析報告；檢查開展臨床藥師制的有關資料和記錄、制度、工作職責。考核內容①②③④⑤。（6）加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質量，保障合理用藥。5分抽查100份處方，檢查執行《處方管理辦法》和開展醫務人員《處方管理辦法》的培訓有關資料，加強處方規范化管理:藥品實行通用名稱，開展處方點評，登記并通報不合理處方的情況。醫師開具電子處方，有無同時打印紙質處方并簽名或者加蓋簽章。無處方點評記錄，扣2分。無不合理處方登記、通報記錄，扣2分。電子處方未同時打印紙質處方并由醫師簽名或者加蓋簽章。無培訓記錄，扣2分。處方未實行通用名稱，扣3分。（7）加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。2分檢查毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品等特殊藥品使用與安全保管的有關制度,抽查特殊藥品處方30張（麻醉、精神藥品）處方，查內容和處方的格式是否符合相關規定，檢查醫師和藥師簽名是否符合規定. 考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；檢查醫院麻精藥品培訓考核情況。①有無藥品臨床應用規范化管理的程序與制度②檢查麻醉、精神、醫療用毒性藥品和放射藥品是否按規定進行管理與貯存。③麻醉藥品的的“五專”管理：（專人負責、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記）。①無特殊藥品和效期藥品管理制度扣2分（包括驗收、儲存及管理情況等），②考核藥劑人員特殊藥品管理的常識；。③隨機抽查病區、藥房和藥庫特殊藥品的實際管理情況；。④抽查特殊藥品處方（麻醉、精神藥品）處方。（8）不使用非藥學專業技術人員從事藥學技術工作，不使用無批號、過期、變質、失效藥品，不生產、銷售、使用未經批準的制劑。2分檢查有無非藥學專業技術人員從事藥學技術及管理工作，有否使用過期變質失效藥品，醫院制劑有否批文。（9）患者與醫師、護理人員對藥學部門服務滿意。2分發問卷調查患者、醫師、護理人員對藥學部門滿意度≥90%。不達到要求扣2分。（十一）輸血質量管理與持續改進（15分）考核內容分值檢查方法要點判定結果（1）落實《獻血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法（試用）、《臨床輸血技術規范》等有關法律和規范。2分醫院落實和執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試用）》《臨床輸血技術規范》《醫院感染管理辦法》等法規的措施是否到位，查有關的管理制度、規范和資料。隨機抽查2名醫護人員對有關知識的了解情況。考核醫護人員對法規等有關知識的了解，；（2）設立輸血科，具備為臨床提供24小時配血、供血服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采供血。3分檢查有關資料和記錄：①輸血科為臨床提供的服務項目。②為臨床提供24小時用血的服務。③提供成分輸血服務。④檢查醫院有無非法擅自采血。1．無24小時值班記錄扣1分；2．血液保存條件不合格扣1分；3．發生血型鑒定及交叉配血錯誤扣2分；4．成分輸血小于65%扣1分。醫院有非法擅自采血扣3分3）建立輸血質量全程監控，嚴格掌握輸血適應證，科學、合理用血。4分檢查輸血管理委員會會議記錄、輸血質量監測督改職責、工作制度、管理制度與規范的執行情況， 抽查考核2名醫生對輸血基本知識輸血適應征，合理用血的知曉程度。查5份病歷了解醫生對輸血適應癥掌握程度并查閱有關的資料：開展成分輸血情況、輸血前檢查項目齊全、審批、核對流程規范、規范病人輸血前簽輸血知情同意書程序、急診用輸血的規定和程度。1．無會議記錄質量監督制度扣2分；2無信息反饋扣1分。3；、無開展成分輸血、或輸血前檢查項目不齊全、審批、無簽輸血知情同意書扣1分（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。3分檢查控制輸血感染的方案，血液入庫、核對、交叉配血與發出庫的技術操作規程和登記制度。血液在專用冰箱貯存情況及消毒，細菌培養記錄及執行輸血技術操作規程。1．未制定控制輸血感染方案扣1分，；2．未建立輸血技術操作規范扣2分；3．未嚴格執行上述規范扣2分。（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。3分查閱有關的記錄和資料。1．無臨床用血申請、登記制度扣05分；2．（備血≥1000ml有科主任簽字。3．；4．無輸血反應及輸血感染疾病的登記、。（十二）醫院感染管理與持續改進（25分）考核內容分值檢查方法要點判定結果（1）根據國家有關的法律、法規，按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。2分檢查《醫院感染管理辦法》《消毒技術管理規范》《醫療廢物管理條例》《內鏡清洗消毒技術操作規范》《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》等文件的執行落實情況。檢查醫院感染管理的三級網絡及各項規章制度。有無全院控制感染方案、管理制度