成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法范文大全-wenkub.com

　 　

【正文】 成都市人力資源和社會(huì)保障局成都市食品藥品監(jiān)督管理局?關(guān)于印發(fā)〖成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法〗的通知?（成勞社發(fā)〔2008〕123號(hào)）同時(shí)廢止。定點(diǎn)零售藥店對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的檢查和審核應(yīng)予配合，有義務(wù)如實(shí)提供與費(fèi)用審核相關(guān)的資料及賬目清單，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)定期或不定期組織有關(guān)部門對定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查考核。第十一條 定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供處方藥品外配、非處方藥品以及有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等物品自購服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店解除或終止?服務(wù)協(xié)議?時(shí)應(yīng)當(dāng)向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)保險(xiǎn)行政部門報(bào)告并報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。第七條 定點(diǎn)零售藥店的申報(bào)程序?yàn)椋海ㄒ唬┝闶鬯幍隄M足本辦法第四條規(guī)定的相關(guān)條件后可向藥店所在地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提交申請材料；（二）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門組織醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申請定點(diǎn)的零售藥店進(jìn)行現(xiàn)場考查；（三）社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按照本辦法規(guī)定在受理申報(bào)材料后40個(gè)工作日內(nèi)作出審批決定，并向社會(huì)公布；（四）市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門頒發(fā)?成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店資格證書?和?成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店?標(biāo)牌。零售藥店申請時(shí)提供材料不齊全的，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性告知申請人需要補(bǔ)正的全部材料。市食品藥品管理部門對藥店?duì)I業(yè)面積另有規(guī)定的，從其規(guī)定。營業(yè)人員應(yīng)按照規(guī)定取得相應(yīng)的技術(shù)職稱和執(zhí)業(yè)資格證書后持證上崗。連鎖公司門店供藥由公司統(tǒng)一配送，非連鎖零售藥店供藥符合藥品監(jiān)督管理部門的規(guī)定。第三條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店遵循合理布局、總量控制、擇優(yōu)定點(diǎn)、保證質(zhì)量、支持連鎖、惠民優(yōu)先、方便購藥、—1—便于管理的原則。2000年6月22日成都市勞動(dòng)局成都市衛(wèi)生局成都市中醫(yī)管理局《關(guān)于印發(fā)〈成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法〉的通知》（成勞發(fā)〔2000〕87號(hào)）同時(shí)廢止。對參保人員的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況定期檢查和審核，對違反規(guī)定的費(fèi)用，不予支付；已經(jīng)支付的，予以追回；情節(jié)嚴(yán)重的，報(bào)請勞動(dòng)保障行政部門按本辦法第十五條的有關(guān)規(guī)定處理。第十二條參保人員可在勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并自主決定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、法人代表或主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)院等級(jí)、床位數(shù)量和科室、5萬元以上設(shè)備等發(fā)生變化的，應(yīng)自批準(zhǔn)之日起15個(gè)工作日內(nèi)到市勞動(dòng)保障行政部門辦理變更登記手續(xù)。第八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申報(bào)、確定程序是：（一）勞動(dòng)保障行政部門在決定受理申報(bào)前30日內(nèi)向社會(huì)公告；（二）公告期滿后，由市政府政務(wù)服務(wù)中心勞動(dòng)保障窗口受理申報(bào)材料；（三）勞動(dòng)保障行政部門組織社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對申報(bào)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行考核；（四）勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同衛(wèi)生行政部門按照本辦法第六條規(guī)定的原則確定名單，并向社會(huì)公布；（五）社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與勞動(dòng)保障行政部門確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并聯(lián)網(wǎng)。第五條符合本辦法第四條規(guī)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，均可自愿申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第二條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。第二十三條 本辦法自2018年1月1日起施行，有效期至2022年12月31日止。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保管、維護(hù)，不得復(fù)制、偽造、轉(zhuǎn)讓或損毀；遺失或意外損毀應(yīng)及時(shí)向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告予以更換。第十九條 人力資源和社會(huì)保障行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，通過調(diào)查、抽查等多種方式對社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。第十七條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。第十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守以下規(guī)定：（一）應(yīng)當(dāng)成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，指定1名單位領(lǐng)導(dǎo)并配備專（兼）職管理人員，做好定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)管理工作；（二）應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療費(fèi)用內(nèi)部審核、監(jiān)控機(jī)制，合理控制醫(yī)療費(fèi)用；（三）應(yīng)當(dāng)對參保人醫(yī)療費(fèi)用單獨(dú)建賬，并按協(xié)議及時(shí)、準(zhǔn)確地向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保醫(yī)療費(fèi)用情況等有關(guān)信息；（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)管理政策；（五）必須主動(dòng)如實(shí)提供財(cái)稅醫(yī)療收費(fèi)憑證、門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單或住院醫(yī)療費(fèi)用逐日三級(jí)明細(xì)清單和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的其他材料，并提供有關(guān)查詢服務(wù)；（六）建立醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)、配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展信息系統(tǒng)接口改造等系統(tǒng)建設(shè)工作并承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人就醫(yī)及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，保障參保人數(shù)據(jù)記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、安全性和可追溯性；/ 8（七）向參保人宣傳社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定，在醫(yī)療場所顯要位置設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)相關(guān)政策宣傳欄，張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的就醫(yī)指引標(biāo)識(shí)，暢通參保人咨詢投訴渠道。服務(wù)協(xié)議有效期一般為2年。第十一條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請，統(tǒng)籌考慮醫(yī)藥服務(wù)資源配置、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和特色、醫(yī)療保險(xiǎn)基金支撐能力及參保人就醫(yī)意向等因素，通過考察評(píng)估，確定是否符合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)獨(dú)立核算的機(jī)構(gòu)或者其持有獨(dú)立的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的分支醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)單獨(dú)提出申請。第六條 以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請定點(diǎn)資格或原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格被取消的，3年內(nèi)不得確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三條 市、區(qū)（縣）人力資源社會(huì)保障行政部門按照各自職能范圍，負(fù)責(zé)本辦法執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法行為實(shí)施行政處罰。第二十六條 本辦法自2014年3月1日起施行，有效期至2019年2月28日止。第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，由人力資源和社會(huì)保障行政部門按《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)進(jìn)行處理。對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用不予支付，并做好統(tǒng)計(jì)和定期上報(bào)工作。第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、所有制性質(zhì)、經(jīng)營類別（營利/非營利）、執(zhí)業(yè)范圍、醫(yī)院等級(jí)等登記項(xiàng)目發(fā)生變化，以及公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人、地址的，應(yīng)當(dāng)在獲得衛(wèi)生計(jì)生行政部門批準(zhǔn)的30個(gè)工作日內(nèi)，持書面變更申請、變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到批準(zhǔn)其資格的人力資源和社會(huì)保障行政部門辦理相應(yīng)的變更手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定責(zé)任心強(qiáng)、醫(yī)療水平高的副主任及以上醫(yī)師負(fù)責(zé)門診特定病種鑒定工作。其中，營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者時(shí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于同級(jí)別的物價(jià)部門批準(zhǔn)的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；門診類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治參保患者時(shí)，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不能高于一級(jí)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。任何一方違反協(xié)議，對方均有權(quán)解除協(xié)議。簽訂協(xié)議和費(fèi)用審核支付辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)牌由市人力資源和社會(huì)保障行政部門統(tǒng)一制作。第九條 符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，依照本辦法的規(guī)定，向市或區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障行政部門申請資格認(rèn)定。其中，屬于鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，第一注冊地址為本單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少5名，注冊執(zhí)業(yè)護(hù)士至少3名、藥學(xué)技術(shù)人員至少2名、其他醫(yī)技人員若干名。（六）按規(guī)定配備相應(yīng)數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員。可以為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人提供門（急）診服務(wù)；（二）門診和住院醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（下稱住院類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。第三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定的原則：方便參保人就醫(yī)并便于管理；兼顧專科與綜合、中醫(yī)與西醫(yī)，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)—1—成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；分級(jí)審核，充分調(diào)動(dòng)基層管理部門積極性，形成科學(xué)合理的管理局面。在2011年的工作中雖然取得了一定成績但仍存在一些不足，如：因新農(nóng)合實(shí)施規(guī)定的具體細(xì)則不夠明確，軟件系統(tǒng)不夠成熟，問題瑣碎，人員緊張，導(dǎo)致我們在工作中比較被動(dòng)，溝通協(xié)調(diào)阻力偏大；全院的醫(yī)保工作反饋會(huì)偏少。2009年收治醫(yī)保、居民醫(yī)保住院病人 余人，總費(fèi)用 萬余元。始終把“為參保患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)”放在重中之重。新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度給我院的發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，正因?yàn)閷τ卺t(yī)保工作有了一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，全院干部職工都積極投身于此項(xiàng)工作中，任勞任怨，各司其職，各負(fù)其責(zé)。二是加強(qiáng)病房管理，經(jīng)常巡視病房，進(jìn)行病床邊政策宣傳，征求病友意見，及時(shí)解決問題，查有無掛床現(xiàn)象，查有無冒名頂替的現(xiàn)象，查住院病人有無二證一卡，對不符合住院要求的病人，醫(yī)保科一律不予審批。在省領(lǐng)導(dǎo)及市物價(jià)局領(lǐng)導(dǎo)來院檢查時(shí)，得到了充分的肯定。并在大廳內(nèi)安排專職導(dǎo)醫(yī)、負(fù)責(zé)給相關(guān)病人提供醫(yī)保政策咨詢。三是加強(qiáng)醫(yī)院信息化管理，在醫(yī)院信息中心幫助下，通過醫(yī)保軟件管理，能更規(guī)范、更便捷。業(yè)務(wù)院長具體抓的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組。第十六條 本辦法自2009年1月1日起施行。第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，結(jié)算費(fèi)用。第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格履行服務(wù)協(xié)議，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作；嚴(yán)格遵循合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)；嚴(yán)格按照規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分支付或不予支付的診療項(xiàng)目和藥品，應(yīng)當(dāng)征求參保人員的意見，并由參保人員簽字確認(rèn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱和法人代表同時(shí)變更時(shí)須重新申請定點(diǎn)資格，原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書作廢。對實(shí)行單病種付費(fèi)試點(diǎn)或定額結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在雙方協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂補(bǔ)充協(xié)議。第九條 取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按年度與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（以下簡稱《服務(wù)協(xié)議》）。申請時(shí)應(yīng)提供以下材料：（一）《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書》；（二）