20xx護理文書書寫年度總結-wenkub.com

　 　

【正文】 手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。(3)記錄時間應具體到分鐘，病危、病重患者病區至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。護理記錄單書寫應字體工整、清晰，書寫過程中出現錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據醫囑要求記錄。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。若患者死亡應寫“臨床死亡”。記錄時間應當具體到分鐘。三、護理記錄單按國家衛生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o理記錄，其它患者按醫囑要求記錄。簽字必須清晰，易辨認。以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數字，免記單位。藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。出入水量：以ml為單位。“4／2E表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標志。注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。不用與前呼吸相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。(二)脈搏的繪制l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。危重、病重患者無醫囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。(2)手術后病人每日測體溫四次(7Am－11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。轉入患者由轉入科室書寫“轉入于幾時幾分”。此期間如做第二次手術，應在手術當日相應時間內縱行填“手術2”。日期欄：每頁第一日應填寫年、月、日，其余只填日。器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。護土應在清點記錄單“備注”欄內注明,并由手術醫師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應由右上至左下畫一斜線。體內植入物的條形碼標識,也粘貼于手術清點記錄單的背面。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。第四節手術清點記錄手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的記錄,應當在手術結東后即時完成。不足12小時或24小時的按實際記錄時數小結或總結。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。根據患者置管情況填寫相關置管名稱,如:靜脈置管、導尿管、引流管等。2．根據患者實際意識狀態選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。護理記錄以護理記錄單的形式記錄一、內容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等2．填寫內容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監測指標、病情變化、護理措施、主要醫囑執行情況及效果、護土簽名、頁碼等。,應將結果記入臨時醫囑內,陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。將紅線以上有效的長期醫按序抄于以下,但不得改動原醫日期、時間和內容。(即刻醫屬執行時間不超過15分鐘)。臨時醫囑需要取消時,應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣,醫生簽全名,并通知護士。、處置等。二、臨時醫囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。霧化吸入等。③飲食。其中由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。(六)使用HS系統的醫院,可在系統中建立可供選擇項,在相應空格欄中予以體現。(cm)新人院患者當日應測量身高并記錄?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。不足24小時尿量的記錄方式為小時數:尿量,如8h:60。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內。新人院當日和每周測一次血壓并記錄。③呼吸呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數字填寫在相應的呼吸格內,表述每分鐘呼吸次數。病人臨時外出檢查等2小時內,一律補測。特殊情況遵醫囑執行。手術病人術前一日,每每日測體溫四次。(三)體溫、脈搏繪制欄欄℃42℃之間的相應時間欄內,用紅筆頂格縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等,除手術不寫具體時間外,其他一律用阿拉伯數字按24小時制填寫x時x分。遇跨月的第1日需填寫月一日(如0503),其余只填寫日期。40℃42℃之間記錄患者入院、轉入、分娩、出院、死亡時間及手術等項目。書寫時一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、手術清點記錄和病重(病危)患者護理記錄。手術患者還重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等（四）手術護理記錄指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。病危者體溫無特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數（3）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。滴流已結束? 出院護理記錄書寫的內容及層次注明：預約出院，出院指導的重要內容應記錄，特殊用藥、需出院后連續進行的治療及護理措施的指導應予記錄。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴心慌、無力。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態健康教育：? 常規的宣教，不記錄具體內容，只寫宣教的項目 ? 對有不安全因素的患者進行教育指導應記錄對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” ? 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄? 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。硝普鈉調至50ug/min。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。? 長期醫囑單書寫規范：? 醫囑處理者、核對者簽全名及時間? 醫囑者在同一時間內下多條醫囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 ? 停止醫囑簽名同前術前醫囑應用紅線截止；轉出及出院也應用紅線終止 臨時醫囑：為24小時以內的醫囑? 臨時醫囑單：? 處理醫囑者在核對者處簽名，誰執行臨時醫囑在執行者處簽全名及執行時間 ? 臨時醫囑應與輸液單簽名及時間相符 ? 皮試簽看皮試的時間? 小夜班護士簽術前通知禁飲食時間? 轉出不用畫紅線，出院醫囑應用紅線終止 ? 未執行的醫囑應在醫囑后用紅筆寫(未用)?大小便常規簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規范要求：? 眉欄：應用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側空白處應再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應寫如A01； ? 皮試應用黑粗筆再寫一次? 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫囑后應及時在輸液單核對處簽名及時間；? 治療室輸液單：應在早晨加藥前核對后簽名 ? 患者輸液單：? 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 ? 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名? 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字? 欠費或拒絕執行的，應在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上治療室輸液單：? 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 ? 加藥后要在藥物前打鉤并簽名? 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 ? 輸液單粘貼應整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名? 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫囑單上注明皮試性質并簽看的時間，如陽性，應用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質，及時填寫陽性記錄單 ? 臨時輸液單執行后及時在臨時醫囑上簽字? 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息（三）護理記錄單? 護理記錄的作用：保護患者的利益，規范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據。每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。書寫過程中出現錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。／墜床風險護理評估表書寫要求 根據患者的實際情況填寫得分，產生分數的填寫護理措施，家屬簽字。1一般情況下護士不執行口頭醫囑；緊急情況醫生下達的口頭醫囑，護士應復誦一遍，搶救后醫生即可據實補記醫囑，護士要記錄具體執行時間并簽全名。1手術病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮痛藥使用時間、劑量和效果等。（3）．出入水量24小時總結二次，用藍黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結時間。血氧飽和度：根據實際填寫數值。體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。二、三級護理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。（2）單位：厘米（cm）。6．體重（1）記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。3．出量（1）記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（2）如每日記錄呼吸2次以上，