20xx護理文書書寫年度總結-wenkub

　

【正文】 應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。2．脈搏（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。（4）體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。（三）手術后天數：自手術次日開始計數，用紅筆連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。三、一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。（十）跌倒/墜床風險評估表跌倒/墜床風險評估表為住院患者發生跌倒/墜床的風險評估，由當班責任護士完成。（八）出院評估表出院評估表為患者出院時的評估，由當班責任護士完成。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。（五）手術安全核查表手術安全核查表內容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號（或病案號）、實施手術名稱、患者麻醉手術前核查內容、皮膚切開前核查內容、患者離開手術是之前核查內容、手術醫生簽名、麻醉師簽名、巡回護士簽名。（三）臨時醫囑單臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。采取以下方式簽名：老師（注冊護士）／學生（未注冊護士）。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規范。希望科室質控小組都抓不到漏洞，一起把文書工作做好。原因分析：。三，特護單：版面應整潔，涂改，有刮痕的現象還是比較嚴重。夜班體溫單繪制未及時查看是否有一周了，未及時打印三測單，三點的體重，血壓未及時填寫。護理文書它具有真實性，客觀性，質控小組根據本院優質護理服務工作要求，認真履行職責，為推進本科室優質服務的進程做好本職工作。質控小組根據護理文書質量檢查標準嚴格執行。二，醫囑單：醫囑單要處理及時，簽字應無遺漏，執行時間及方式應準確無誤。首次護理記錄應全面，對皮膚問題的描寫應詳細，漏項的比較多，如血糖，中心靜脈壓，呼吸機潮氣量，腹圍等等。未加強重視。第二篇：護理文書書寫一、護理文書類別護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術護理記錄單、手術安全核查表、護理記錄單。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。（一）體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容；由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。其中，患者麻醉手術前情況由手術醫生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫護理的特色。評估內容應客觀、真實、及時。體溫單填寫說明按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。（一）日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年月日（如：2010－03－06）。（四）體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。轉入時間由轉入科室填寫。（5）物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（3）使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應時間內頂格用黑筆畫○R。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。（2）單位：毫升（ml）。5．大便（1）記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。8．空格欄可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。長期住院的二級患者每四周記錄一次。各專科有特殊要求者，各科護士長視情況而定。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。吸氧：單位為升/分（L/min），可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施，體現中醫辨證施護內容。次日手術應記錄術前準備、用藥及睡眠等。1在臨時醫囑單或病人（門診）就診手冊上，過敏試驗陰性結果用藍黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍黑墨水記錄。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內容（一）體溫單為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁：人工記錄電腦記錄? 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日? 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格? 手術天數：第一次手術和第二次手術的天數按規格要求填寫。然后根據醫囑記錄血壓，手術當天記錄一次 ? 出入量：根據醫囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數? 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄1/E，大便失禁符號 ＊? 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 ? 出院記錄：出院當日根據出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 ? 體溫單的繪制：? 常規測試７am、３pm體溫? 新入院、轉入、℃應連測四次正常后可改測每天二次? T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示； ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 ? 擅自離院的T不連線? 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T ? 危重患者4h測一次T（二）醫囑單醫囑是醫生根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫務人員共同執行，護士在執行醫囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫囑，須待問、查清后方可執行內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。保護醫護人員，作為糾紛時舉證的依據一般患者護理記錄：是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等? 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫囑的患者，用特殊患者護理記錄單? 即下病危、病重通知、監護室患者，其余用一般患者護理記錄單? 護理記錄的書寫頻率如何確定頻率應根據醫囑和病情 ? 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 ? 二級護理：每周2—3次? 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：（1）日期、時間用阿拉伯數字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連（2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）（3）首次記錄應在患者入院2小時內完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成（4）記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來（5）術后護理記錄，手術后連續記錄四次，直到生命體征平穩，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。”℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容幾點回病房用的什么麻醉方式，做的什么手術 ? ? ? ?回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果患者自述的感覺次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例? 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。自訴：“心慌、胸悶。? 出院護理記錄樣例 1110am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解? 護理記錄要求提示：? 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間? ℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 ? 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 ? 護理記錄要求提示： 根據醫囑進行的治療，如打止痛藥、發燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結果? 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫生，患者及家屬需要簽字如何減輕護理記錄書寫負擔⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸 ⒌發生變化的生命體征、護理查體的陽性體征⒍ 針對病情變化或需