三級中醫骨傷醫院評審標準實施細則(xxxx年版)(征求意見doc(參考版)

　　

【正文】 1（四）感染性疾病管理(10分)評價指標評價方法評分細則分值《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范，健全傳染病防治與醫院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施。1（如：非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎的發生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發生率、各類導管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評估、分析、改進。查閱上年度相關資料。1，定期評價質量，促進持續改進。抽查上年度5份歸檔病歷。無相關制度及措施，不得分；未進行分析、評價。導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施，有對醫院感染管理定期分析、評價。查閱相關資料，并抽查2名醫護人員。1，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。抽查3份運行病歷。無多學科協作與支持機制，不得分；無多學科聯合查房、病例討論等原始記錄。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。無相關制度與程序，不得分；醫護人員未進行培訓及考核，；未實行高風險技術操作授權、評估和再授權管理，；護理員、保潔員未經過培訓及考核。醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。抽查5份運行病歷或歸檔病歷。無標準及流程，不得分；轉入轉出患者與標準不相符。轉入和轉出標準及轉出流程,轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。查閱相關資料。（5分）、崗位職責和相關技術規范、操作規程。崗位職責和技術規范、操作規程。抽查醫師及護士各2人。科主任任職資格不符合要求，；護士長任職資格不符合要求。醫師人數不達標，；護理人員不達標。∶1，～3∶1。1≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應保留一張空床以備應急使用。，設備設施處于備用完好狀態；信息系統能夠及時傳遞檢驗、影像等醫技檢查信息。查閱相關資料，并實地考查。1（三）重癥醫學科管理（20分）評價指標評價方法評價細則分值、設備設施、專業人員設置符合中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南的基本要求。（1分）查閱相關資料。未開展自體輸血，；手術病例輸血不合理。1，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（1分）查閱相關資料。無標準與流程，不得分；未執行，；無記錄。無麻醉后復蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。（），床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師）合理，配備吸氧、無創血壓和血氧飽和度監測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。無相關規范與規程，不得分；未進行評定。1，并按規定進行麻醉效果評定。抽查近1年3份病歷（不同科室）。無相關規范，不得分。（）。無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書。1（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。1，制訂麻醉計劃。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。1，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。1，麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。查閱相關資料。2（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。查閱相關資料。無相關管理制度與流程，不得分；未納入手術科室質量評價指標，；未將“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，扣1分。未成立管理小組，不得分；未制定質量安全指標，；。（3分），有明確的質量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。無規定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查。1；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（1分）查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。1。查閱相關資料。無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批。（2分）（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。術中需要調整方式未簽署知情同意書。應簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術醫師進行，；談話內容不完整。1，知情同意結果記錄于病歷之中。查閱相關資料。手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。1，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。查閱相關資料。無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫師，手術醫師的手術權限與其資格能力不相符，；手術醫師不知曉其授權。手術醫師對授權知曉率100%。2四、其他科室質量管理（97分）（一）手術治療管理（17分）評價指標評價方法評分細則分值，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。查閱相關資料。無受檢者防護措施，；無工作人員防護措施。1。查閱相關資料，并實地考查。環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。查閱評審前3年相關記錄。出具報告醫師資質、報告時間、報告流程不符合要求，；未執行審核制度。（4分）、規范，有審核制度與流程。大型X線設備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫學影像診斷與手術后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。1，有統計與分析記錄。查閱相關資料，并實地考查。無定期校正和維護記錄，；設備運行完好率＜95%。防護性能，并符合有關標準與要求。查閱相關資料，并訪談1名員工。1，落實崗位職責，執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。查閱相關資料，并實地考查。醫師、技術人員和護士配備與醫院規模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫師以上專業技術任職資格，；其他人員資質不合格。3，人員梯隊結構合理。查閱相關資料，并實地考查。2（三）醫學影像質量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，必須配備普通放射、CT、MRI、超聲、骨密度儀等，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（2分）查閱相關資料。常規病理制片不規范，扣1分；無質控措施和相關記錄，扣1分。（2分）查閱相關資料。無制度和程序，不得分。1。抽查評審近1年5份病理報告。無規范病理診斷的相關制度與流程，或無復查、科內會診制度，不得分。（3分），有復查制度、科內會診制度。無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環境保護及人員職業安全防護不符合規定，扣1分。環境保護及人員職業安全防護符合規定。人員資質不符合要求，不得分。常規組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。2，診斷質量符合相關規定。實地考查。不符合要求，；服務項目不能滿足臨床需要。（3分）。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質量控制指標，扣1分；無POCT項目室內質控和室間質評記錄，；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢。5，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。（5分）查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。無具有相關資質的專業人員負責結果解釋工作。（1分）查閱相關資料。無微生物菌種、毒株管理規定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應的應急預案，或無專人管理。毒株管理規定，并安排專人管理。查閱相關資料，并實地考查。無消毒記錄，不得分；未定期監控各種消毒用品的有效性。定期監控各種消毒用品的有效性。實驗室設施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應急預案，不得分；無職業暴露處置登記及隨訪記錄。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。分區不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，；工作流程不合理。1。查閱相關資料。1，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。查閱相關資料，并實地考查。不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求。1，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。查閱相關資料，并實地考查。未集中設置、統一管理，不得分。查閱相關資料并實地考查。3三、醫技科室質量管理（55分）（一）臨床檢驗質量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。發現越級手術或未經授權擅自開展手術的案例，不得分。3，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。查閱近1年相關資料。介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。查閱相關資料。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。無制度，不得分；發現應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，不得分；未落實分級分類管理，；二、三類醫療技術未提交年度臨床應用情況報告，；未建立二、三類醫療技術管理檔案。2《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。查閱評審前3年相關資料。重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。發現違法、違規開展醫療技術，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，；無統一流程。（4分），有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。無專門的質量管理部門，不得分；檢查、評價、監督不到位，扣1分；未建立多部門質量管理協調機制，扣1分。2，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。（2分）查閱評審前3年相關資料。醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會，每少1個，；質量管理委員會未定期研究醫療質量管理等相關問題。2，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分）查閱評審前3年相關資料。無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規范，每人扣1分；掌握不全面。3，有壓瘡診療及護理規范。查閱相關資料。墜床等意外事件和壓瘡發生。查閱評審前3年相關資料，現場訪談2名醫師。“危急值”處理記錄不符合要求，；信息系統不符合要求，扣1分。信息系統能自動識別、提示“危急值”。無制度與工作流程，或無醫院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣1分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內容，每人扣1分；掌握不全面。（8分）“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。未制定相關制度與工作流程，或無規范、統一的標記或無規定，不得分；醫生不了解相關制度和流程。3，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現場考查。2，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。抽查2名患者（重癥醫學科、手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。3（急診、病房、手術室、重癥醫學科之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫囑開具與執行、發藥、手術等）。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確。（11分）（醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。未按要求開展倫理審查，不得分。 醫院臨床研究工作符合相關倫理審查規程和要求。（）查閱相關資料。無激勵政策，不得分；醫院無自主創新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。，并在提高中醫臨床療效上取得成效。≥90%（以年終財務報表數據為準）。查閱評審前3年相關資料。（2分）。無鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經費支持及相應的科研條件與設施，扣1分；無省級以上重點學科或省級重點實驗室，扣1分。1五、科研及其成果推