三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(xxxx年版)(征求意見doc-wenkub.com

　 　

【正文】 無明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，不得分；無定期檢查、分析記錄，；未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。（2分）、工作計(jì)劃和工作記錄。1。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求，；無相應(yīng)設(shè)備，；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規(guī)定，；無醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。不符合要求。查閱上年度相關(guān)資料。查閱評審前3年相關(guān)資料。未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評估。查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。1；護(hù)士長具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。低于1%，不得分；床位使用未達(dá)到要求。每床使用面積不符合要求，床間距不符合要求，無單間。未成立管理小組，不得分；無工作記錄。（1分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。1，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求。（2分）。無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權(quán)工作。每少1種。1“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。1，定期進(jìn)行圍手術(shù)期質(zhì)量與安全評價,有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。未按時完成，；未按要求簽署。無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范。無相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。1，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內(nèi)容、方式、時限等）不完善。無手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等記錄不全。（2分）。1,并落實(shí)。（2分），實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理。1。無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報(bào)告。查閱上年度相關(guān)資料。1，開展圖像質(zhì)量評價活動。無規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無質(zhì)量控制記錄，扣1分。科室無緊急意外搶救預(yù)案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。查閱本年度人事檔案。（6分），符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務(wù)。2，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。1，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。對病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式無明確規(guī)定，不得分；病理報(bào)告內(nèi)容不符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，；病理診斷報(bào)告（疑難病例和特殊標(biāo)本除外）超過5個工作日發(fā)出。查閱相關(guān)資料。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2項(xiàng)措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實(shí)情況。查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報(bào)告。（3分），崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。1。2（二）病理質(zhì)量管理（15分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。1，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展質(zhì)量管理工作。未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個工作日）出具報(bào)告，；報(bào)告格式不規(guī)范，；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。資質(zhì)不符合要求，；分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗。查閱相關(guān)資料。廢水的處置符合要求。1，并保留各種消毒記錄。2，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個人防護(hù)。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。檢驗(yàn)項(xiàng)目不符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍，檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證不齊全或不在有效期內(nèi)，或校準(zhǔn)品不符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，不得分。實(shí)地考查，并抽查3個檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級甲等醫(yī)院或具備資質(zhì)的獨(dú)立的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)提供服務(wù)或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。（4分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。查閱近1年相關(guān)資料，并抽查3份病歷。（6分）、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。無預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。2，并組織實(shí)施。對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核無工作記錄，或有違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分。2．。2二、醫(yī)療技術(shù)管理（15分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。無醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，；考核評價記錄不詳實(shí)。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。2第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（8分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。無報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程，不得分。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。抽查5項(xiàng)“危急值”處理記錄，并現(xiàn)場追蹤考查。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。查閱相關(guān)資料，訪談2名不同科室的手術(shù)醫(yī)生。（6分）★、風(fēng)險評估制度與工作流程。3“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。無查對制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對患者身份，不得分。查閱相關(guān)資料，隨機(jī)抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。（）查閱相關(guān)資料。1，并按藥物臨床管理規(guī)范要求開展臨床試驗(yàn)。配套經(jīng)費(fèi)到位率＜90%，不得分。有省級以上科研成果（專利數(shù)量、統(tǒng)計(jì)源期刊發(fā)表文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量）及與醫(yī)院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫(yī)護(hù)研人員比例（如每百名醫(yī)師、或護(hù)士、或藥師、或技師、或?qū)Ｂ毧蒲腥藛T等）的統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)分析。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，有繼續(xù)教育規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。2。師資不符合要求扣1分；設(shè)備設(shè)施不符合要求扣1分。1，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。無應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（2分），負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。無專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，；門診、住院診療信息登記不完整。（）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。無制度，不得分；制度不完善。未公開醫(yī)療價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，；未公開基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。1，急危重癥患者得到及時救治。秩序混亂。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。不符合要求，不得分。1，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。查閱相關(guān)資料。5。2“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。6“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。查閱近1年相關(guān)材料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。4“治未病”服務(wù)需要。無”治未病”服務(wù)提供平臺，功能不滿足，不得分。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣2分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。查閱相關(guān)資料。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。3，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。查閱相關(guān)資料。6。3，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。3。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。（6分）《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。10。抽查2名護(hù)士現(xiàn)場考核（含1名護(hù)士長，原則上每個病區(qū)1人，共2個病區(qū)）。抽查3份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。6，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。2《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。無制度，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。查閱上年度相關(guān)資料。3★，每個科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。查閱相關(guān)資料。（20分）《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。3。無制度或無中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。3。1，操作方法符合要求。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。（7分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評審前1個月的處方。5，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、散劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。2，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。查閱中藥飲片驗(yàn)收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫清單。（18分）★，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。5，并組織實(shí)施。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。1，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。2≥100平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥60平方米。實(shí)地考查。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無規(guī)劃與年度計(jì)劃，不得分；未開展相關(guān)文獻(xiàn)整理與臨床研究工作，扣1分。（5分)，并有負(fù)責(zé)人與相應(yīng)專兼職研究隊(duì)伍。少于3個品種，每少一種，扣1分。3。1，研制和使用專科中藥制劑。未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作，不得分；無工作計(jì)劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分。未對臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。抽查3份執(zhí)行路徑病歷。2。5。查閱評審前3年相關(guān)資料。6★。無中醫(yī)診療方案，不得分；低于2個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個病種扣2分；中醫(yī)診療方案未反映本專科特色，每個病種扣1分，反映不充分，酌情扣分（）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評價等）不全，每少1個要素。研究課題未注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點(diǎn)，每個病種扣1分。查閱相關(guān)資料。2（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（）。工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。無以提高臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分。查閱上年度統(tǒng)計(jì)資料。4，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分。不達(dá)標(biāo)，不得分。病房無非手術(shù)治療科室，不得分。查閱相關(guān)資料。7≥60%。無醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，（最多扣3分）。未開展，不得分。實(shí)地考查，并抽查3個病區(qū)。10★≥10%。8。科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。用法正確。使用中成藥無記錄、未辨證或辨證不正確。未實(shí)施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求