三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(x年版)doc-在線瀏覽

　　

【正文】 科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項扣2分。（8分）查閱設(shè)備清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。8。查閱本年度中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單。10★≥10%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點。實地考查，并抽查3個病區(qū)。4，為病人提供全面、全程、全方位的服務(wù)。未開展，不得分。（15分）≥30種。無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，（最多扣3分）。查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。7≥50%。3第四章 重點專科建設(shè)（105分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值（專病）達到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達到規(guī)定要求。查閱相關(guān)資料，實地考查。4（不含加床）≥30張。3《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。3≥70%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團體任職。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。查閱10份病房運行病歷或10份門診病歷。5≥60%，優(yōu)勢病種住院中醫(yī)治療率≥70%。中醫(yī)治療率＜60%，扣1分；優(yōu)勢病種中醫(yī)治療率＜70%，每個病種扣1分。查閱評審前3年相關(guān)資料。2，門診量、出院人數(shù)逐年增加。門診量未逐年增加，扣1分；出院人數(shù)未逐年增加，扣1分。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，主要研究課題應(yīng)針對優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點。查閱相關(guān)資料。2。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（）。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。3，中醫(yī)臨床療效突出，居本專科收治病種前列。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（，最多扣1分）。查閱相關(guān)資料。3，制定并實施本專科優(yōu)勢病種和常見病種的中醫(yī)診療方案，定期對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路和措施。查閱3個病種診療方案及其它相關(guān)資料。6。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。6（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和中醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，中醫(yī)療效評價客觀、科學(xué)。未對診療方案實施情況和中醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，；中醫(yī)療效評價不客觀。未開展難點分析工作，每個病種扣2分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求。（12分），并制定實施方案。未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分。現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）。5。未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。查閱上年度相關(guān)資料。2，加強名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。2。3。不能提供應(yīng)用本專業(yè)有代表性的名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)者，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。查閱相關(guān)資料。診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理。未開展收集與整理工作，不得分。（11分），并在臨床應(yīng)用。專科技術(shù)及特色療法每少一項，扣1分；操作規(guī)范不具體，；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分。考核不合格，每人扣2分。查閱相關(guān)資料。3。1，開展提高中醫(yī)臨床療效的專科研究工作。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考查。2，開展以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高中醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。2－3個穩(wěn)定的研究方向，不斷深化臨床研究。1第五章 中藥藥事管理（80分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的中藥。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。（22分）、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。每少1個部門（組）。中藥房距各種污染源較近，；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。5（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。2。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。2。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。不符合要求，每人扣1分。查閱審查前2年相關(guān)資料。2《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。查閱相關(guān)資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等）。3，記錄完整。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。查閱相關(guān)資料，并實地考查。按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定。5%以內(nèi)。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。查閱相關(guān)資料，并實地考查。2。小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)和中藥配方顆粒處方數(shù)）的比例＜30%，每降低5個百分點。（15分），嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。4，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。2。未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。煎藥室面積與本單位的業(yè)務(wù)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)，酌情扣分。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求。查閱相關(guān)資料。2。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定。（3分），委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。無制劑配制記錄或未經(jīng)批準(zhǔn)委托加工或委托加工批件不符合規(guī)定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。查閱相關(guān)資料。1，促進安全與合理用藥。提供中藥咨詢服務(wù)，促進中藥合理使用。臨床藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣1分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。3，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。未開展評價工作，不得分；評價內(nèi)容不完善，扣2分；評價結(jié)果未公布，扣1分。查看評審前3年相關(guān)資料。2第六章 中醫(yī)護理（60分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值。查閱相關(guān)資料并抽查2項措施的落實情況。2。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責(zé)不明確。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。4，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求。抽查3個科室，查閱相關(guān)資料并實地考查。3。未開展中醫(yī)特色護理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。查閱相關(guān)資料。藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調(diào)機制，并定期（至少半年1次）召開會議。無會議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機制落實不到位，扣1分。（20分）。中醫(yī)護理常規(guī)少于3個，每個病區(qū)扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。抽查2個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實地考查，每個病區(qū)訪談1名患者。8，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容。未體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，每份記錄扣2分。（20分）。護士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護理常規(guī)，扣3分，護士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。抽查2名護士現(xiàn)場考核。）5第七章 文化建設(shè)（60分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值。查閱相關(guān)資料。3。未制定實施方案，不得分；措施未落實。（12分）。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分。無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,。無院歌或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,。無院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,。（19分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。診療行為不規(guī)范，每人扣2分；診療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術(shù)方法的運用，每人扣2分。現(xiàn)場考核3名員工（窗口服務(wù)人員、醫(yī)技人員，門診服務(wù)臺人員各1名）。3。無特定禮儀，不得分。查閱相關(guān)資料。4，并開展培訓(xùn)。未編寫讀本，不得分；未開展培訓(xùn)。（23分）。庭院建設(shè)未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，不得分，體現(xiàn)不充分，扣2分。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語，每個區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。（5分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中無發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確，扣1分。查閱評審前3年相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。3“治未病”服務(wù)提供平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺。查閱相關(guān)資料，實地考查。5“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護人員不少于6人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名具備副主任以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)護人員配備不足6人，或中醫(yī)類別人員＜70%，或無副主任專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，不得分。配置健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備。未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備，每少一項，扣1分。查閱相關(guān)資料。4“治未病”服務(wù)。查閱評審前3年相關(guān)材料，并實地考查。3。4。3“治未病”干預(yù)服務(wù)（包括中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。3“治未病”服務(wù)效果評估（如健康改善情況、服務(wù)滿意度評價等的資料收集）。5“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并實地考查。6。5第二部分 綜合服務(wù)功能（350分）第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)（5分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)藥行政管理部門指定的社會公益項目。農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實有床位數(shù)均≥400張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合三級中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。不符合要求，不得分。（8分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。診療環(huán)境不符合要求，；無保護患者隱私的管理措施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。繳費、取藥、候診秩序良好。秩序混亂。查閱相關(guān)資料。1，急危重癥患者得到及時救治。查閱相關(guān)資料，并實地考查。建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”，建立重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。未建立協(xié)調(diào)機制，；無妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。（2分），公開基本醫(yī)療保障支付項目。未公開醫(yī)療價格收費標(biāo)準(zhǔn)，；未公開基本醫(yī)療保障支付項目。尊重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰。無制度，不得分；制度不完善。查閱相關(guān)資料，并實地考查。配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。不能提供相關(guān)服務(wù)。（）查閱相關(guān)資料，并實地考查。三、應(yīng)急管理（8分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰo專門部門負(fù)責(zé)傳染病管理工作，；未定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，；門診、住院診療信息登記不完整。（2分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。應(yīng)對突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。無主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，；醫(yī)院總值班無明確職責(zé)和流程，；無各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，；不知曉相關(guān)流程或職責(zé)。（2分），負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。查閱相關(guān)資料。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，