三級中醫醫院評審標準實施細則(x年版)doc-閱讀頁

　　

【正文】 有明確的協調部門和協調人。，人員構成合理，職責明確。無應急隊伍，或未建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確。（1分）查閱相關資料。1，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。相關人員掌握主要應急技能和防災技能查閱相關資料，并訪談3名醫務人員。四、臨床醫學教育（6分）評審指標評審方法評審細則分值、設備設施符合中醫藥院校教育和中醫藥繼續教育的要求。師資不符合要求扣1分；設備設施不符合要求扣1分。（2分）查閱相關資料。2。（1分）查閱相關資料。1，有繼續教育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。無繼續教育規劃、實施方案，不得分；未提供培訓條件及資金支持，；無專門部門和專人負責。（2分）查閱評審前3年相關資料，并實地考查。2，獲得院內外研究經費。有省級以上科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統計資料和統計分析。未承擔各級各類中醫藥科研項目，不得分；未承擔省級以上科研項目，；無省級以上科研成果，扣1分；無統計資料和統計分析。配套經費到位率＜90%，不得分。（1分）查閱相關資料。1，并按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。未依法取得相關資質，不得分；未按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。（）查閱相關資料。第二章 患者安全（30分）評價指標評價方法評分細則分值，識別患者身份。查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。3★，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。3“腕帶”作為識別患者身份標識。未使用“腕帶”，每人扣1分。（6分）★、風險評估制度與工作流程。未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫生。3“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。查閱相關資料，并訪談醫師、護士、醫技人員各1人。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查。3（不良）事件的制度和工作流程。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。（5分）、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。查閱相關資料，現場訪談2名護士。2第三章 醫療質量（190分）一、醫療質量管理組織與制度（10分）評價指標評價方法評分細則分值、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。未建立醫院質量管理責任體系，不得分；院長非醫療質量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質量管理小組，扣1分。（2分）查閱評審前3年相關資料。護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。無醫療質量管理和持續改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。（2分）查閱評審前3年相關資料。2二、醫療技術管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。查閱評審前3年相關資料，并實地考查。2．。醫院開展的醫療技術經過倫理委員會討論通過，無違規擅自開展醫療技術案例。對器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核無工作記錄，或有違規擅自開展醫療技術案例，不得分。（2分）查閱相關資料。2，并組織實施。（3分），在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。無預警機制和處置預案，不得分。無制度，不得分；制度不完善，；新技術檔案資料不完整，扣1分。（6分）、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度、審批程序，有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。查閱近1年相關資料，并抽查3份病歷。無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，扣1分。（4分）《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統一管理、資源共享。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業項目。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫院或具備資質的獨立的檢驗機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。檢驗項目不符合衛生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內，或校準品不符合法規規定的標準，不得分。（7分）。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。查閱相關資料，并實地考查。2，按照行業規范，進行充分的個人防護。查閱相關資料，并實地考查。1，并保留各種消毒記錄。查閱相關資料。廢水的處置符合要求。無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。查閱相關資料。1，解釋檢查結果。資質不符合要求，；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗。準確、規范，嚴格審核制度。未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內質控和室間質評進行質控，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規項目≤30分鐘，生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告，微生物常規項目≤4個工作日）出具報告，；報告格式不規范，；檢驗報告單未經審核并執行雙簽字（急診除外）。（1分）查閱相關資料，現場訪談1名相關人員并實地考查。1，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。（2分）查閱評審前3年相關資料。2（二）病理質量管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。查閱相關資料。1。布局不合理、不符合生物安全要求，；設備配置不完備，扣1分。（3分），崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關人員不知曉本崗位職責。查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。1，遵照實施并記錄。（2分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統一回收、易燃品、劇毒化學品管理等）的落實情況。2，有嚴格審核制度。查閱相關資料。規范、文字準確，字跡清楚。對病理診斷報告內容與格式無明確規定，不得分；病理報告內容不符合規范和標準要求，；病理診斷報告（疑難病例和特殊標本除外）超過5個工作日發出。查閱相關資料。1，按規定開展質量控制活動，并有記錄。病理檢查質量不到位，不得分。2，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分。（6分），符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。查閱本年度人事檔案。2，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。（6分），落實崗位職責，開展質量控制。無規章制度和技術操作規范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質量控制記錄，扣1分。查閱相關資料，并實地考查。1，開展圖像質量評價活動。未開展，不得分。查閱上年度相關資料。2，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。3。未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。（4分）、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。無相關制度，或未通過環境評估，不得分。實地考查。1。無應急預案，不得分；未開展演練，扣1分。（2分），實行手術醫師資格準入制分級授權管理。查閱相關資料，并抽查2名醫師。1,并落實。無制度，不得分；無評價及再授權記錄。（2分）。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄。無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄不全。（3分）。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內容、方式、時限等）不完善。抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。1，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。1，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。1，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規范。（2分），手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。未按時完成，；未按要求簽署。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。1，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。查閱相關資料，抽查1個手術科室。1“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。2（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。查閱相關資料。1，麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。1，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。1，制訂麻醉計劃。1（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書。（）。無相關規范，不得分。抽查近1年3份病歷（不同科室）。1，并按規定進行麻醉效果評定。無相關規范與規程，不得分；未進行評定。（），床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師）合理，配備吸氧、無創血壓和血氧飽和度監測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。無麻醉后復蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。無標準與流程，不得分；未執行，；無記錄。（1分）查閱相關資料。1，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。未開展自體輸血，；手術病例輸血不合理。（1分）查閱相關資料。1（三）重癥醫學科管理（20分）評價指標評價方法評價細則分值、設備設施、專業人員設置符合中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南的基本要求。查閱相關資料，并實地考查。，設備設施處于備用完好狀態；信息系統能夠及時傳遞檢驗、影像等醫技檢查信息。1≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應保留一張空床以備應急使用。∶1，～3∶1。醫師人數不達標，；護理人員不達標。科主任任職資格不符合要求，；護士長任職資格不符合要求。抽查醫師及護士各2人。崗位職責和技術規范、操作規程。（5分）、崗位職責和相關技術規范、操作規程。查閱相關資料。轉入和轉出標準及轉出流程,轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。無標準及流程，不得分；轉入轉出患者與標準不相符。抽查5份運行病歷或歸檔病歷。技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。無相關制度與程序，不得分；醫護人員未進行培訓及考核，；未實行高風險技術操作授權、評估和再授權管理，；護理員、保潔員未經過培訓及考核。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。無多學科協作與支持機制，不得分；無多學科聯合查房、病例討論等原始記錄。抽查3份運行病歷。1，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。查閱相關資料，并抽查2名醫護人員。導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施，有對醫院感染管理定期分析、評價。無相關制度及措施，不得分；未進行分析、評價。抽查上年度5份歸檔病歷。1，定期評價質量，促進持續改進。查閱上年度相關資料。1（如：非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎的發生率、中心