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7壓瘡風險評估與報告制度評估(已改無錯字)

2024-09-26 14 本頁面

　　

【正文】側及內外踝處。俯臥位時。好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時。好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。三、診斷：瘀血紅潤期。淤血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液循環障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。炎性浸潤期。炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。潰瘍期。潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。（1）淺度潰瘍期。表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。（2）壞死潰瘍期。壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。四、治療：原則。局部治療為主，輔以全身治療。全身治療。積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等。局部治療：（1）瘀血紅潤期。去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可用作保護創面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環境，導致新的皮膚損害。（2）炎性浸潤期。保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的治療關鍵。 a、減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。 b、創面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。 c、創面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。應用磺胺嘧啶銀時創面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這是藥物和創面作用的結果，是正常反應。（3）淺度潰瘍期：清潔創面，促進愈合。 a、用生理鹽水棉球清潔創面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、百多邦軟膏等促進創面愈合，預防感染。 b、在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染情況，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。 c、創面有感染時，用生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。（4）壞死潰瘍期。去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或碘伏清洗創面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創面應采集分泌物作細菌培養及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物。一些中藥制劑也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。五、護理：避免局部長期受壓。增加翻身次數，因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，縮短皮膚受壓時間；必要時使用氣墊床。避免局部皮膚刺激。保持皮膚清潔干燥、床單元平整無皺折，對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。翻身及使用便器時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。促進局部血液循環，定期為患者進行溫水擦浴，協助患者被動運動。改善機體營養狀況。給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。不能進食者給予鼻飼或支持療法。遵醫囑用藥。實施抗感染治療，預防敗血癥。健康教育。做好心理護理，鼓勵患者主動運動。評估上報。首次接診的護士全面評估患者，及時填寫壓瘡上報表，本班內報送科護士長。病房醫療護理文書管理要求醫療護理文書由護士長負責管理。護士長不在班時由護士長安排人員或值班護士履行此職責。各級護理人員均按管理要求執行。病人住院期間的醫療護理文書，按要求定點存放。病歷中各種表格均按順序排列，不得涂改、粘刮、撕毀或丟失，用后必須歸還原處。

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