醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)定辦法-文庫(kù)吧
2025-09-24 04:15 本頁(yè)面
【正文】 政部門公布。第五條 本辦法適用于經(jīng)人力資源和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定資格，并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定。第六條 成立榆林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定組，組成人員包括：醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員。第二章 評(píng)定內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定的內(nèi)容包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用控制管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理及社會(huì)監(jiān)督七個(gè)方面。同時(shí)，充分考慮參保人員的意見，將參保人員的滿意度調(diào)查結(jié)果作為一項(xiàng)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。第八條 為了使評(píng)價(jià)工作科學(xué)、合理、規(guī)范，評(píng)價(jià)工作采取定性與定量相結(jié)合、年終檢查與日常檢查相結(jié)合、專項(xiàng)檢查和抽查相結(jié)合、網(wǎng)上檢查與現(xiàn)場(chǎng)檢查相結(jié)合的方法進(jìn)行。第九條 建立榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，其內(nèi)容主要包括：（一）《榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》）（二）《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)參保人員滿意度調(diào)查表》。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療環(huán)境改變和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)指標(biāo)可相應(yīng)調(diào)整。具體調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)參照省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的調(diào)整意見，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)研究確定。第十條 評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)行總量控制，按照人社部確定的數(shù)量控制標(biāo)準(zhǔn),AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的個(gè)數(shù)，原則上不超過本地二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2%、10%、20%。第十一條 評(píng)價(jià)結(jié)果實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)分級(jí)從A級(jí)起步，A級(jí)每年評(píng)價(jià)一次。連續(xù)兩次評(píng)為A級(jí)的，可參加AA級(jí)評(píng)定，連續(xù)兩次評(píng)為AA級(jí)的，可參加AAA級(jí)評(píng)定。評(píng)價(jià)分級(jí)中，一次達(dá)不到A級(jí)的，應(yīng)取消AA級(jí)或AAA級(jí)資格。第三章 評(píng)定組織與程序第十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定分為申請(qǐng)、審核、評(píng)定、公示、公布和管理等程序。（一）申請(qǐng)：市醫(yī)保中心在每年10月底前，集中組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加分級(jí)評(píng)定，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)書、自評(píng)報(bào)告等相關(guān)材料，截止時(shí)間為每9月底前（市醫(yī)保中心受理三級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)，縣區(qū)醫(yī)保中心受理二級(jí)醫(yī)院申請(qǐng)）。（二）審核：市、縣醫(yī)保中心分別受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的分級(jí)申請(qǐng)材料，結(jié)合日常管理、費(fèi)用結(jié)算等情況，按照政策標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，審核通過的集中由市醫(yī)保中心組織進(jìn)行評(píng)定。（三）評(píng)定：市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心每年年底以前完成評(píng)定工作。嚴(yán)格按照《評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》組織有關(guān)部門和人員成立專家組進(jìn)行評(píng)定，按照評(píng)定分值和規(guī)定比例確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)定等級(jí)，并于次年1月20日前，完成上的評(píng)定上報(bào)工作。（四）公示：每年5月底前，省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將上全省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定結(jié)果在省級(jí)媒體、省人力資源和社會(huì)保障廳門戶網(wǎng)站上公示。單位和個(gè)人對(duì)公示有異議的，按規(guī)定程序進(jìn)行復(fù)審。（五）公布：每年6月初，由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)省人力資源和社會(huì)保障廳審核備案，并向社會(huì)公布評(píng)定結(jié)果，在相關(guān)媒體上發(fā)布，同時(shí)抄送人力資源和社會(huì)保障部社保中心。（六）管理：各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)獲得不同信用等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施分級(jí)管理。第十三條 按照評(píng)定分工由各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)頒發(fā)相應(yīng)的等級(jí)證書和牌匾，等級(jí)證書和牌匾規(guī)格樣式由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定。第十四條 各市和省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定公布定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)定結(jié)果后，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)從公布之日起次月調(diào)整相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議條款，簡(jiǎn)化費(fèi)用審核材料和流程，調(diào)整定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量保證金結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。第四章 分級(jí)管理第十五條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)獲得不同等級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施動(dòng)態(tài)分級(jí)管理，并按所評(píng)定級(jí)別給予相應(yīng)激勵(lì)措施，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足參保患者醫(yī)療需求。第十六條 AAA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)措施：（一）以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行監(jiān)督管理；（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色科室、重點(diǎn)學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價(jià)格合理的新項(xiàng)目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。（三）簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核和結(jié)算程序，縮短與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期，具有優(yōu)先結(jié)算權(quán)；（四）全額支付結(jié)算費(fèi)用，不預(yù)留保證金，并給予本定點(diǎn)機(jī)構(gòu)超定額部分中心分擔(dān)比例上浮10%作為獎(jiǎng)勵(lì)；（五）可優(yōu)先作為省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就醫(yī)）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（六）可優(yōu)先作為門診特殊慢性病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（七）爭(zhēng)取財(cái)政專項(xiàng)資金予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)；（八）連續(xù)兩年被評(píng)為AAA級(jí)得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第三年可做為誠(chéng)信、免檢單位，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議自動(dòng)續(xù)簽一年。第十七條 AA級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)措施：（一）以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行監(jiān)督管理；（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色科室、重點(diǎn)學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價(jià)格合理的新項(xiàng)目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。（三）簡(jiǎn)化醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核和結(jié)算程序，縮短與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算周期，具有優(yōu)先結(jié)算權(quán)；（四）可優(yōu)先作為省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)（含轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及異地安置人員就醫(yī)）的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（五）及時(shí)支付結(jié)算費(fèi)用，不預(yù)留保證金，并給予本定點(diǎn)機(jī)構(gòu)超定額部分中心分擔(dān)比例上浮5%作為獎(jiǎng)勵(lì)；（六）可優(yōu)先作為門診特殊慢性病的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； 第十八條 A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)措施：（一）以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行監(jiān)督管理；（二）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色科室、重點(diǎn)學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、
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