康復醫學科診療指南--技術操作規范(存儲版)

　　

【正文】 經根型：此型最多，根性疼痛是本型最突出的表現，為尖銳性疼痛，似刀割、燒灼、放電感，疼痛的部位都在受累神經根的分布區。受累上肢腱反射減弱或消失。有的病例可有后組顱神經受累的表現，如聲音嘶啞、構音障礙、吞咽困難，甚至有復視、 Horner 征及交叉性偏癱。 【康復評定】 四肢深淺感覺評定； 四肢 及軀干肌肌力評定； 頸部關節活動度評定； 痙攣評定； 疼痛評分； 功能評定量表：常用日本骨科學會脊髓型頸椎病功能評價。每日 1 次。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 23 整脊推拿治療 （ 1）基礎手法 ①患者取俯臥位，醫生站立于其旁，用雙手拿揉頸部及兩肩部，反復施術，時間 2 分鐘，以放松肌肉為主。以右側為例，醫生用右手拇指頂住向右偏歪的棘突，左手扶于頭部左側，囑患者頸部前屈 30176。若頭暈明顯者，則加點按百會、率谷、后溪，時間各 1分鐘。 15176。 【預后評估】 絕大部分頸椎病患者可以通過非手術療法取得較滿意的療效，但勞累后易復發。以后肩痛迅速加重，尤其夜間為甚，不敢患側臥位。 （ 4）心電圖。 (6) 其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、膏摩、 刮痧、拔罐、中藥離子導入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。 【輔助檢查】 1．必需的檢查項目 （ 1）腰椎正側位、功能位、雙斜位 X 線片。 針灸療法 ①刺灸法 主穴：以壓痛點為主，夾脊、患側環跳、陽陵泉、昆侖。患者坐在雙聯椅的前椅上，醫者坐在后椅 上，一手拇指觸偏移棘突并固定之，另一手自患者腋部上肩，手把握對側肩部，然后使患者前屈 600 900，同側屈 450，在拇指推擠棘突向對側外上方的同時，另一手向后上方旋轉，聽到?咯 ?的一聲。 6．其他外治法：敷貼、熏蒸、涂擦、拔罐、中藥離子導入、針刀療法、穴位埋線、封閉療法等。 【預后評估】 經上述正規治療后一般均有良好的效果。 （ 2）血常規、尿常規、便常規。 ③中藥熱敷：具有溫經通絡，散寒止痛的作用。 ⑨西藥：止痛解痙藥物，芬必得、阿司匹林、消炎痛等可在疼痛較重時選用吲哚美辛 但不宜長期服用。多數患者不能長距離步行，但騎車遠行無困難，當咳嗽、排便等腹壓增加時，則誘發和加重坐神經痛。 坐骨神經痛 大多數突出部位在 L45 和 L5S1 椎間隙，故患者多有坐骨神經痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外側，到小腿外側和足跟，足背部，是神經性放射痛。隔日 1 次， 10 次為 1 個療程。 【治療方案】 ①消除致病原因，糾正不正確的工作習慣和體位等。慢性腰肌勞損的腰部長期有酸沉隱痛之感。疼痛明顯者，可服用芬必得、英太青、扶他林片等藥物。 5. 牽引療法 采用骨盆牽引法，患者仰臥于病床，縛骨盆牽引帶，牽引重量可根據患者感受進行調節，一般在 20kg 左右，每日牽引 1 次，每次約 30 分鐘。最后術者用左手壓住腰部痛點用右手托住患側大腿，搖晃拔伸數次后，用力作反向扳動。 【康復評定】 ； ； 椎活動度的評定； ，日常生活能力評定、生活質量的評定。可伴有下肢牽涉痛，甚者不能站立。針灸療法 。 （ 2）血常規、尿常規、便常規。常涉及肩胛區、上臂或前臂。 2）營養神經藥物 甲鈷胺等。 2）聲療法 超聲波及超聲波藥物離子導入。 ③交感型：醫生用雙手拇指連續按壓郗門至內關，反復施術 35 遍；隨后點按肝俞、腎俞。 ⑦醫生用雙手拇指連續按壓鎖骨下緣 35 遍（由內向外），隨后沿左右上肢橈側做拿揉法；點按內關穴，時間約 1 分鐘。 二、慢性期 患者急性期臥床休息 3～ 5 天，進行上述治療，癥狀基本緩解后，進入慢性期（緩解期）。 配合遠端穴位，針灸止痛或遠端穴位按摩止痛。 （ 2）肝腎功能、電解質、血糖； （ 3）胸片、心電圖； （ 4）頸椎正側伸屈位片、 CT 或 MRI。 椎動脈型：本型的發病原因多為椎動脈受壓和發生彎曲，或因椎動脈本身粥樣硬化， 或椎神經叢激惹使椎動脈痙攣，以及頭頸部轉動牽拉椎 動脈時，均可致椎動脈供血不足，出現腦干短暫性缺血的癥狀，如突然劇烈的眩暈、惡心嘔吐、耳鳴耳聾、出汗、下肢軟弱無力、共濟失調等，常在短時間內緩解。患側上肢沉重無力，手的握力減小。主要由于頸椎長期勞損、骨質增生，或椎間盤脫出、韌帶增厚，致使頸椎脊髓、神經根或椎動脈受壓，出現一系列功能障礙的臨床綜合征。 （ 1）急性期 控制炎癥、水腫，改善局部血液循環，減輕神經受壓。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 19 2）肌力分級 0 級 相當于正常肌力的 0%，囑患者用力使面部表情肌收縮，但檢查者看不到表情肌收縮，用手觸表情肌也無肌緊張感。部分患者病程遷延日久，可因癱瘓肌肉出現攣縮，口角反牽向患側，甚則出現面肌痙攣，形成“倒錯”現象。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 17 (1)感覺訓練：對感覺過敏者進行脫敏訓練，對感覺缺失者進行感覺再教育與再訓練； (2)日常生活活動訓練：對存在 ADL 障礙者進行 ADL 訓練和家務勞動訓練。 Tinel 征有兩種意義，一是可以幫助判 斷神經損傷的部位；另外在神經修復以后，或是神經恢復的過程中，可以檢查神經修復后的再生情況。臨床根據損傷程度的不同，常可分為：神經失用、軸突斷裂、神經斷裂、神經根性撕脫傷四種類型。 3. 恢復期康復：恢復 期指生命體征穩定，骨折良好復位，康復原則為恢復殘存功能，預防各種并發癥，盡可能提高日常生活能力，主要措施包括：肌力訓練、肌肉牽伸訓練、墊上訓練、轉移訓練和平衡訓練、步行訓練、輪椅訓練、矯形器的使用、 ADL 訓練、功能性電刺激、心理治療等。 ②運動評分（ motor score， MS）評定運動功能。 五、反射活動異常 休克期過后，受損平面以下肢體反射由消失逐漸轉為亢進，張力由遲緩轉為痙攣。較嚴重的損傷有脊髓休克的過程，一般在36 周后才逐漸出現受損水平以下的脊髓功能活動。早期運動防止廢用綜合征，科學運動防止誤用綜合征。早期出現呼吸抑制和節律紊亂，則是后顱窩血腫的表現；體溫早期出現明顯升高，常是下丘腦或腦干損傷的癥狀，傷后立即或迅速出現的生命體征改變常是腦干損傷的征象。精神狀態的異常，實際上是意識改變的先導，傷員從抑制相轉為興奮相，或從興奮相轉為抑制相，都可通過意識狀態表現出來。后遺癥期指經過正規的康復治療和功能訓練，患者運動功能無法進行進一步的恢復，腦出血患者一般為正規治療一年后。 3．及時控制顱高壓、腦水腫、腦疝，積極給予脫水降顱壓處理 (不宜使用高滲糖治療 )，腎上腺皮質激素宜在搶救腦疝時短期使用。 （ 4）運動和語言障礙：運動障礙以偏癱較為多見；言語障礙主要表現為失語和言語含糊 不清。 主要措施有：維持性訓練，利用殘余功能防功能退化；適時使用輔助器具（杖、步行器、輪椅）；健側代償問題；重視職業、社會、心理康復。 ：心肌酶譜、血脂、雙頸動脈加雙椎動脈彩超、 TCD、頭顱 、 MRI。 3）可逆性缺血性神經功能缺失發病后神經缺失癥狀較輕，持續 24 小時以上，但可于 3 周內恢復，不留后遺癥。動脈血栓性腦梗死常在安靜或睡眠中發病。 （ 12）言語治療：失語癥和構音障礙的治療。 ③提高患者的生存質量：促進患者在精神、心理和社會上的再適應，重返社會，達到終提高患者的生存質量。 （ 3）心理精神評定 多用漢密爾頓抑郁量表（ HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（ HAMA）或癥狀自評量表（ SCL90）。因此發病后 3 個月內進行康復訓練效果好。 ②肌力：用徒手肌力檢查法；有條件也可以在等速練習器（如 Cybex 或 Biodex）上檢測。 主要為抑郁癥或焦慮癥。而損傷平面以上的反射受到破壞，大腦皮質及小腦的平衡反射、調整反射能力減弱或消失，造成身體姿勢協調、控制、平衡功能異常，影響了正常功能活動的進行。 【臨床表現】 運動障礙 常見的是病變半球對側肢體的中樞性偏癱，主要特點為： （ 1）粗大異常的運動模式 ①聯合反應 是指偏癱時，即使受累側完全不能產生隨意收縮，但當非受累側肌肉用力收縮時，其興奮可波及受累側而引起受累側肌肉的收縮。在偏癱的早期明顯，但在恢復中的后期逐漸減弱。 （ 4）平衡功能異常 腦卒中患者的腦功能損害，加上各種反射活動異常、本體感覺障礙、視 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 2 野缺損及肢體間協調控制能力的異常，平衡功能受到影響，表現出坐、立位不穩，步行困難，影響了許多日常功能活動的進行，致使一些患者長期臥床，妨礙進一步康復。②假性延髓（球）麻痹：為雙側運動皮質及其發出的皮質腦干束受損引起，屬于上運動神經元病變。 ⑤整體運動功能：如 Brunnstrom 肢體功能恢復分期， FuglMeyer 運動功能 評定。 ①手功能恢復的預測 發病當天或發病后 1 個月之內，手指能完成較高屈伸運動，幾乎可以全部恢復或大部恢復為實用手；發病后 13 個月內能完成，小部分恢復為實用手，多數為失用手；發病后 3 個月仍不能完成，全部為失用手。 神經電生理檢查 皮層運動誘發電位 多采用經顱電磁刺激測定運動誘發電位 (motor evoked potentials) 了解錐體束的中樞運動傳導時間，作為 12 月運動功能恢復的預測。 ③循序漸進：治療項目由少到多，治療時間逐漸增加，治療強度逐漸加大；治療中外界給予患者的幫助逐漸減少，患者的主動參與逐漸增多。 【預后】 本病經積極進行康復治療，能恢復一定的功能，但應預防二次 發病 。腦梗死多數無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，少數起病即有昏迷、抽搐、類似腦出血，多為腦干梗死。多為血流動力學障礙所致，典型者發生于頸內動脈嚴重狹窄伴低血壓時 ，可分為：①皮質前型；②皮質后型；③皮質下型。主要以預防并發癥、繼發性損害，為功能訓練作準備。 【臨床表現】 （ 1） 頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發癥狀，常常位于出血一側的頭部；有顱內壓力增高時，疼痛可以發展到整個頭部。若病人出現深昏迷、高熱、瞳孔改變以及合并消化道出血等，則表明病情危重，預后較差。 5. 患者一旦神志清楚，生命體征穩定、神經體征 48 小時不再進展即可康復。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 11 第 四 章 顱腦損傷 顱腦損傷是指由于創傷所致的腦部損傷，可導致意識喪失、記憶缺失及神經功能障礙。 頭部體征 著力點有巨大血腫者，應疑有顱骨骨折，而在著力點以外出現腫脹，尤其在枕頂部著力，顳肌腹膜下腫脹常提示顳部有骨折，可能并發有硬膜外血腫；頸后肌肉腫脹，強迫頭位，耳后遲發性淤斑，常提示枕骨或顳骨巖部有骨折，應注意后顱窩血腫。 2．腦震蕩和輕癥腦挫傷應適當臥床休息， 給予精神鼓勵，清除思想顧慮，對癥治療，觀察數日，注意繼發性顱內病變。 【預后】 本病經康復治療不僅能使患者得到最大程度的功能恢復，而且能夠降低顱腦損傷后的死亡率，縮短住院時間，減少醫療費用，并促進患者積極參與社會生活，提高其生活質量。脊髓休克時間越長，說明脊髓損傷程度越嚴重。 六、膀胱功能異常 脊髓休克期為無張力性神經源性膀胱 。 ⑤導尿評分（脊髓損傷診療方案 臨床驗證 CRF 表提供）評定