康復醫學科診療指南--技術操作規范(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 1）針刺治療：頭針療法、體針療法、耳壓療法、梅花針叩刺。 （ 2）言語治療； （ 3）運動療法； （ 4）作業療法； （ 5）物理因子治療： （ 6）音樂療法； （ 7）高壓氧治療； （ 8）其他療法：鼻吸藥氧療法、中藥外治療法等。 【預后】 本病經康復治療不僅能使患者得到最大程度的功能恢復，而且能夠降低顱腦損傷后的死亡率，縮短住院時間，減少醫療費用，并促進患者積極參與社會生活，提高其生活質量。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 13 第 五 章 脊髓損傷 脊髓損傷是因各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）引起的脊髓的橫貫性損害，造成損害平面以下的脊髓神經功能（運動、感覺、括約肌及植物神經功能）的障礙。臨床上通常指外傷性脊髓損傷。 【臨床表現】 一、感覺障礙 脊髓完全 損傷者受損平面以下各種感覺均喪失部分損傷者則視受損程度不同而保留部分感覺。 二、脊髓休克 脊髓受損后，損傷平面之下完全性遲緩性癱瘓，各種反射、感覺及括約肌功能消失，數小時內開始恢復， 24 周完全恢復。較嚴重的損傷有脊髓休克的過程，一般在36 周后才逐漸出現受損水平以下的脊髓功能活動。在脊髓休克期很難判斷脊髓受損是功能性的還是器質性的。但受傷當時或數小時內即有完全性的感覺喪失，特別是肢體癱瘓伴有震動覺的喪失提示有器質性損傷。脊髓休克時間越長，說明脊髓損傷程度越嚴重。 三、運動功能異常 橫貫性損傷，在脊髓休克期過后，受損平面以下的運動功能仍完全消失，但肌張力高，反射亢進 。部分損傷者則在休克期過后逐步出現部分肌肉的自主活 動。脊髓損傷后出現受損節段支配肌肉的松弛、萎縮及腱反射消失等下運動神經元損傷的體征時，有定位診斷的意義。 四、自主神經功能紊亂 常可出現陰莖異常勃起、 Horner 綜合征、麻痹性腸梗阻、受損平面以下皮膚不出汗及有高熱等。 五、反射活動異常 休克期過后，受損平面以下肢體反射由消失逐漸轉為亢進，張力由遲緩轉為痙攣。脊 髓完全性損傷為屈性截癱，部分性損傷呈現伸性截癱。有時刺激下肢可引起不可抑制的屈曲與排尿，叫總體反射。 六、膀胱功能異常 脊髓休克期為無張力性神經源性膀胱 。脊髓休克逐漸恢復后表現 為反射性神經源性膀胱和間隙性尿失禁 。脊髓恢復到反射出現時，刺激皮膚會出現不自主的反射性排尿，晚期表現為攣縮性神經源性膀胱。 【 輔助檢查 】 （ 1）血常規、尿常規、便常規 等 ；（ 2）肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質；（ 3）胸部正位 X 線片、損傷部位相關的脊柱 X 片；（ 4）心電圖； 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 14 擇的檢查項目：根據病情需要而定，如泌尿系 B 超或彩超、殘余尿測定、中段尿培養、 損傷部位相關的脊柱 CT 或 MRI、雙下肢血管彩超、尿流動力學檢查、肺功能檢查、神經電生理學檢查、靜脈腎盂攝影、 24 小時肌酐清除率、心肌酶譜等。 【康復評定】 ①根據 ASIA 修訂的 SCI神經功能分級。 ②運動評分（ motor score， MS）評定運動功能。 ③ ASIA 的感覺指數評分（ sensory index score， SIS）評定感覺功能。 ④改良 Barthel 指數評定日常生活活動能力。 ⑤導尿評分（脊髓損傷診療方案 臨床驗證 CRF 表提供）評定膀胱功能 【康復治療】 1．院前急救：初步診斷，有無脊柱、脊髓損傷和致命性復合損傷的可能。現場體格檢查，應當迅速、準確、有重點。可按照 A、 B、 C、 S 的順序進行體格檢查，并記錄。保持中立位制動的位置： 2．早期康復：原則：盡早（傷后 6 小時內）、預防并發癥、有效制動固定、重建穩定（早期手術），盡可能保留殘存功能。主要措施包括：脊柱骨折的牽引復位及固定；藥物治療 ,包括脫水劑、激素、內源性損傷因素拮抗劑（如利血平、納洛酮、左旋多巴等）；高壓氧治療；手術治療。 3. 恢復期康復：恢復 期指生命體征穩定，骨折良好復位，康復原則為恢復殘存功能，預防各種并發癥，盡可能提高日常生活能力，主要措施包括：肌力訓練、肌肉牽伸訓練、墊上訓練、轉移訓練和平衡訓練、步行訓練、輪椅訓練、矯形器的使用、 ADL 訓練、功能性電刺激、心理治療等。 康復治療 （ 1） 功能訓練：包括肌力訓練、日常生活能力訓練、輔助器械的運用等。（ 2）針灸治療：包括針刺療法、灸法等。（ 3）推拿治療：根據分期辯證選用手法。（ 4）物理因子療法：包括電療（低頻、中頻、高頻）、磁療、熱療、離子導入、多功能灸療儀、 中藥熏蒸治療儀等。（ 5）其他療法： 根據病情需要，選擇心理治療，穴位注射、藥物熏洗等。 【預后】 本病經積極的康復治療，能最大程度的降低此病的致殘率。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 15 第 六 章 周圍神經損傷 周圍神經損傷是周圍神經由于外傷、感染、受壓、中毒、缺血和營養代謝障礙等病因所形成的各種類型、各種程度的損傷。臨床根據損傷程度的不同，常可分為：神經失用、軸突斷裂、神經斷裂、神經根性撕脫傷四種類型。 【臨床表現】 1. 運動功能障礙 一般表現為遲緩性癱瘓，所支配肌肉的主動活動、肌張力和腱反射均消失，出現各種畸形。 2. 感覺功能障礙 表現為觸 覺、痛覺、溫度覺、兩點辨別覺的減退、過敏、甚至消失。肢體感覺的絕大部分區域是由交叉的神經支配所分布，但是上肢的某些神經，分別有其絕對的支配區，可以通過絕對支配區的感覺測定，而判斷神經損傷的程度。正中神經其絕對支配區在示、中指遠節的掌側；橈神經的絕對支配區位于虎口區的背側；尺神經的絕對支配區位于小指。 3. 神經營養性改變 查體可發現相應部位的皮膚潮紅、皮溫增高、干燥無汗等。 4. Tinel 征： 1915 年由 Tinel 首先描述，表現為叩擊神經損傷部位出現放射性的麻痛感，以及扣擊部位的點 狀自痛感。其原理是在神經損傷之后，軸突在髓鞘沒有再生時，會出現一種興奮的放化過程，從而表現在查體上的異常改變。 Tinel 征有兩種意義，一是可以幫助判 斷神經損傷的部位；另外在神經修復以后，或是神經恢復的過程中，可以檢查神經修復后的再生情況。 ： 電生理檢查是臨床上最常使用的輔助檢查手段，包括 EMG、 SEP、 CMAP、 SNAP、NCV、 F 反射等。 【輔助檢查】 、常規血液生化檢查、心電圖檢查、腹部 B 超檢查、相關部 位 X 線檢查； 、艾滋病 HIV 血性抗體、 肝炎標志物測定； ：常規電診斷雖然操作技術簡單，但對于判斷神經病損的程度、范圍與預后，有很大幫助，臨床工作中應首先采用； ：神經傳導檢查對于周圍神經病損價值很大，可以確定傳導速度、動作電位幅度和末端潛伏時，既可用于運動神經也可用于感覺神經的功能評定；肌電圖檢查可用于明確失神經的范圍與程度。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 16 【康復評定】 1. 特殊畸形的觀察：尺神經損傷出現爪形指畸形；腓總神經損傷出現足下垂畸形； 2. 運動功能評定：臨床采用 MMT 評定肌力； 3. 感覺功能評定：深淺感覺及本體感覺 、實體覺的評定； 感覺功能障礙可用六級法區別其程度： 0 級 —— 完全無感覺； 1 級 —— 深部痛覺存在； 2 級 —— 有痛覺及部分觸覺； 3 級 —— 痛覺和觸覺完全； 4 級 —— 痛、觸覺完全，且有兩點辨別覺，惟距離較大； 5 級 —— 感覺完全正常。 4. 日常生活能力評定：以改良的 Barthel 指數為主； 5. 神經干叩擊試驗 (Tinel 征 )； 6. 周圍神經電生理學評定： I/T（強度 時間）曲線、肌電圖和神經傳導速度的測定等。 【 康復 治療】 營養神經，促進感覺和運動功能恢復，迎接神經再生，防止 肌肉萎縮、變性等并發癥的發生。 （一）藥物治療： 常用的神經營養藥物，除維生素 B B B12 外，甲鈷胺是含有甲基的維生素 B12，為脂溶性，穿透細胞膜能力更強，有較好地促進神經再生作用；地巴唑是周圍神經的微血管擴張藥，有改善周圍神經微循環的作用。 （二） 康復治療規范： (1)運動治療：包括功能位維持、被動運動、主動運動、增強肌力訓練、耐力訓練、感覺功能訓練等； (2)物理因子治療： 消除腫脹：選用熱敷、蠟療、紫外線、電光浴、超短波、電磁波治療等； 促進組織再生：選用直流電例子導入療法 、超短波、紫外線、激光治療等； 延緩肌萎縮：選用神經肌肉電刺激（ MMES）經皮神經電刺激、功能性電刺激（ FES）等。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 17 (1)感覺訓練：對感覺過敏者進行脫敏訓練，對感覺缺失者進行感覺再教育與再訓練； (2)日常生活活動訓練：對存在 ADL 障礙者進行 ADL 訓練和家務勞動訓練。 (1)針刺治療：以選取損傷經絡穴為主，循經取穴、配合止痛活血、通經活絡等的穴位； (2)推拿手法：以去淤消腫、通經活絡為原則，選取參照針刺穴位，手法施以滾法、按法、揉法、搓法、按法等； (3)其他治 療：電針、艾灸、火罐、中藥治療等。 注：電針及推拿治療應在患者骨折固定、安全情況下實施。 (1)矯形器：根據損傷情況，主要應用功能位矯形器、固定用靜態矯形器、功能訓練用動態矯形器； (2)其他輔助器具：下肢神經損傷者常用腋杖、手杖等，部分患者需用輪椅、坐便器、洗澡椅等。 【預后】 本病經及時積極康復治療，可以最大程度恢復患者功能，降低致殘率。 腦脊液動力學檢查 編號： gyqrmyysjnk2017022 修訂時間： 2017 年 1 月 擬稿者： 秦 華 審核者： 張 健 批準者： 醫療質量與安全管理委員會 執行時間： 2017 年 2 月 18 第 七章 周圍性面癱 周圍性面癱又名貝爾麻痹（ Bell′ s palsy），是急性發作的、特發性的單側周圍性面 神經麻痹，為一種自限性、非進行性，可自發性緩解，不危及生命的疾病。 【臨床表現】 本病以口眼歪斜為主要特點。急性發作，常在睡眠醒來時，發現一側面部肌肉板滯、麻木、癱瘓，額紋消失，眼裂變大，露睛流淚，鼻唇溝變淺，口角下垂歪向健側，病側不能皺眉、蹙額、閉目、露齒、鼓頰；部分患者初起時有耳后疼痛，還可出現患側舌前 2/3 味覺減退或消失，聽覺過敏等癥。部分患者病程遷延日久，可因癱瘓肌肉出現攣縮，口角反牽向患側，甚則出現面肌痙攣，形成“倒錯”現象。 【輔助檢查】 必須的檢查項目 （ 1）血常規、尿常規、便 常規 （ 2）神經系統檢查 （ 3）面肌電圖（ EMG） 可選擇的檢查項目 根據病情需要而定，如顱腦影像學檢查（ CT 或 MRI）、神經興奮性試驗（ NET）、最大刺激試驗（ MST）、面神經電圖（ ENOG）、肝功能、腎功能、電解質等。 【 康復評定 】 ：包括神經興奮性試驗（ NET）