精神科診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范(存儲(chǔ)版)

　　

【正文】 述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 取坐位，雙腿下垂l 高流量吸氧（內(nèi)加30%乙醇除泡），保持血氧飽和度95%以上l 建立靜脈通道，控制液體入量l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 心理安慰和輔導(dǎo)鎮(zhèn)靜 l 嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)利尿劑l 呋塞米，液體潴留量少者20～40mg靜脈推注，重度液體潴留者40～100mg靜脈推注或5～40mg/h靜脈滴注，持續(xù)滴注呋塞米達(dá)到靶劑量比單獨(dú)大劑量應(yīng)用更有效l 可用雙氫克尿塞（25～50mg Bid）或螺內(nèi)脂（25～50 mgQd）；也可加用擴(kuò)張腎血管藥（多巴胺或多巴酚丁胺）。g/（kg持續(xù)24h仍不緩解的哮喘稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。　　3. %～，必要時(shí)可間隔10～15分鐘后重復(fù)應(yīng)用1～2次。致命性哮喘搶救流程圖1哮喘發(fā)作：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性困難，胸悶或咳嗽2緊急評(píng)估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚有效入院或監(jiān)護(hù)病房無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3評(píng)估要點(diǎn)l心率、呼吸頻率、血氧飽和度和血壓l呼氣流量峰值（PEF）l病史與查體l講話方式l精神狀態(tài)4765重度l心率120次/分、呼吸25次/分、SaO292%lPEF：33%～50%l哮鳴音響亮、彌散l大汗淋漓、煩躁不安l端坐呼吸、單字發(fā)音危重l心率120次/分（減慢或無）、呼吸30次/分（可以減慢或無）、SaO292%lPEF：33%l哮鳴音減弱甚至消失（沉默肺）l嗜睡或昏迷輕度l生命體征平穩(wěn)lPEF75%l呼吸末期散在哮鳴音l說話連續(xù)成句l尚安靜/稍有焦慮l可平臥中度l心率100～120次/分、呼吸20～25次/分、SaO295%lPEF：50%～75%l哮鳴音響亮、彌散l說話常有中斷，時(shí)有煩躁l喜坐位1098l高流量吸氧，可用面罩，保持血氧飽和度95%以上l吸入快速β受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇或特布他林、丙卡特羅氣霧劑，15～20分鐘重復(fù)使用l糖皮質(zhì)激素：甲潑尼龍琥珀酸鈉40～200mg/d靜脈滴注l注意通暢氣道l吸氧（選用）l吸入β受體激動(dòng)劑l口服糖皮質(zhì)激素l抗膽堿藥（選用）l吸入β受體激動(dòng)劑l吸入糖皮質(zhì)激素惡化惡化11有效12有效13回家治療或門診治療l建立大靜脈通道、充分補(bǔ)充血容量并保持氣道濕化l監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸，記出入量l立即進(jìn)行血?dú)夥治觥⒀娊赓|(zhì)檢測(cè)l條件允許進(jìn)行胸部X線檢查排出氣胸。須除外嘔血及鼻、咽、口腔出血。　　。　　轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)　　。~。而十二指腸出血可無嘔血而僅有黑便。后者多為鮮紅色、咯出、多氣泡。g/h靜脈滴注，8肽生長抑素100181。232。　　、酸中毒為明顯特征：①嚴(yán)重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球凹陷，口干唇紅（為櫻桃紅），呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等；②周圍循環(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、少尿、無尿甚至休克；③精神神志障礙：神志不清、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否則可將10%KCL10ml加入500ml液體中靜滴。h8根據(jù)脫水情況補(bǔ)充生理鹽水（4～14ml/kg。繼續(xù)尋找并糾正病因和誘因十、抽搐　　多突然起病，常有原發(fā)病。在靜脈注射安定的同時(shí)或安定控制抽搐不理想時(shí)，～　　%甘露醇125～250ml靜脈滴注。根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)不同，中暑分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重，血FT3水平增高。　　　　%甘露醇、糖皮質(zhì)激素靜滴。1高溫、高濕環(huán)境中人員出現(xiàn)昏迷、呼吸困難等到不適癥狀中暑的急救流程圖2緊急評(píng)估*有無氣道阻塞有無呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分　*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3l 立即脫離高溫環(huán)境，置陰涼處休息l 補(bǔ)充含鹽飲料現(xiàn)場(chǎng)急救4急診室5●再次評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán) ●開放靜靜脈通路 ●心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)護(hù)●保持呼吸通暢 ●評(píng)估生命體征 ●吸氧●評(píng)估神志、瞳孔、肢體活動(dòng)。高熱者同時(shí)藥物降溫，選用氯丙嗪25～%氯化鈉液靜脈滴注。腦CT與腦脊液檢查可確診。h）靜脈滴注，連用不超過3天 232。　　，避免繼發(fā)損傷。當(dāng)患者能正常飲食時(shí)，開始給予皮下注射胰島素并監(jiān)測(cè)血糖。1不明原因的失水、休克、神志淡漠、意識(shí)模糊甚至昏迷糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程圖2緊急評(píng)估*有無氣道阻塞有無呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分　*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 有糖尿病病史l 有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、手術(shù)應(yīng)激、妊娠和分娩l 血糖l 動(dòng)脈血Ph；血酮體升高，尿酮體陽性l 有效血漿滲透壓320mOsm/kg｛總滲透壓=2（鈉+鉀）+糖+BUN）｝3診斷4酮癥酸中毒657胰島素治療靜脈補(bǔ)液補(bǔ)鉀如果開始血鉀≤，每小時(shí)給40mmol（氯化鉀3克）靜脈和口服補(bǔ)充，并暫停胰島素治療直至血鉀≥。一般酸中毒不嚴(yán)重者不必補(bǔ)堿。　　，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應(yīng)激，飲食失調(diào)，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等。可選用藥物噴灑或注射、熱凝和止血夾等l 藥物止血治療232。 生長抑素或類似物：14肽生長抑素首劑250181。可用去甲腎上腺素4～8mg加入150ml4℃生理鹽水，分次經(jīng)胃管注入胃內(nèi)。患者多先有惡心，然后嘔血，繼而排出黑便。突發(fā)咯血或者可疑咯血大咯血的緊急搶救流程圖l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管氣道阻塞緊急評(píng)估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 絕對(duì)臥床休息，側(cè)臥位，患側(cè)向下避免誤吸和窒息，嚴(yán)格限制探視l 高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l 建立靜脈通道，緊急配血和備血l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l 一般不鎮(zhèn)咳，劇咳妨礙止血時(shí)，可待因或右美沙芬15~30mg小量出血l 臥床休息、觀察l 口服地西泮10mg Tidl 維生素K3 4mg Tidl 擇期性影像、內(nèi)鏡檢查出血量評(píng)估大咯血：一般認(rèn)為24小時(shí)500ml以上或一次咯血100ml以上鎮(zhèn)靜 l 地西泮5~10mg或嗎啡3～10mg靜脈注射或肌肉注射，必要時(shí)15分鐘后重復(fù)藥物止血：l 垂體后葉素：3~10 U加入生理鹽水20ml中10分鐘緩慢注射（無效可重復(fù)），~。本藥可降低肺循環(huán)壓力，有利于止血，適用于反復(fù)大咯血及中等量咯血，　　（3）。　　、恐懼者可應(yīng)用安定10mg肌注。患側(cè)可聞呼吸音減弱及濕性羅音。　　轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)　　　　。　　（二）擴(kuò)張支氣管　　：沙丁胺醇和／或抗膽堿能藥物異丙托品。 有條件時(shí)，對(duì)難治性心衰或終末期心衰病人給予主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏252。g/（kg　　。對(duì)意識(shí)模糊或呼吸無力者可氣管插管，甚至給以機(jī)械輔助呼吸（CPAP）或經(jīng)鼻BiPAP（雙水平氣道正壓通氣）。　　：突然發(fā)生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉紅色泡沫痰，甚至不斷涌出。常合用減慢心率及擴(kuò)血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平+拉貝洛爾等。腦出血：舒張壓130mmHg或收縮壓200mmHg時(shí)會(huì)加劇出血，應(yīng)在6～12h之內(nèi)逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。硝普鈉作用時(shí)間短，奇效很快，停滴血壓即回升。間隔10分鐘再次給予40～80mg，或以2mg/min起靜脈滴注調(diào)整，總計(jì)量不超過300mgl血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，；，據(jù)血壓每6小時(shí)調(diào)整1次l鈣通道拮抗劑（CCB）： 232。　　：伴腦水腫者，可用20%甘露醇靜脈滴注，或呋塞米、地塞米松靜注，以上藥物可配合使用。高血壓急癥院前只處理癥狀（如高血壓腦病癥狀），不處理原發(fā)病。　　。　　。 診斷依據(jù) 　　。地爾硫卓216。維拉帕米216。這種病人大多不需要埋藏式起搏器，而無病因與誘因。　　①不用作用于房室結(jié)的藥物，如西地蘭、維拉帕米、β受體阻斷劑等，因可能惡化為心室顫動(dòng)。200—360J　　（2）查找并糾正病因或誘因，如電解質(zhì)紊亂（低鉀／低鎂）、心肌缺血，洋地黃中毒或致心律失常抗心律失常藥。若為無脈室速可非同步200J電擊復(fù)律。h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidlACEI/ARB：～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄貝沙坦 150～300mg Qdl他汀類：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；二、心律失常　　診斷依據(jù)　　（—）臨床表現(xiàn)　　癥狀：可有心悸、無力、頭暈。反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高216。注意嗎啡的毒副作用。無回應(yīng)有回應(yīng)患者不省人事表示氣道未完全堵塞吸氧壓額提頦，舌頭前拉，防止氣道堵塞靠近患者口鼻，檢查及打開氣道l 觀察：胸腹起伏l 聆聽：呼吸聲l 感覺：呼吸氣流病因及處理氣管異物l 用常規(guī)手法取異物l 直接或間接喉鏡下取異物l 呼吸困難，難以用上述方法取出時(shí)，可粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿剌或氣切頸部手術(shù)后l 迅速解除頸部壓迫（包括打開手術(shù)切口）l 迅速開放氣道（包括氣管插管和氣管切開）氣道粘膜損傷水腫l 吸氧l 激素霧化吸入l 使用呼吸機(jī)l 病因及對(duì)癥治療支擴(kuò)咯血l 頭低足高或俯臥l 及時(shí)促進(jìn)積血排出l 對(duì)癥治療入病因治療（見咯血章節(jié)）分泌物或嘔吐物l 平臥位，頭偏一側(cè)l 及時(shí)吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道暢通l 病因治療護(hù)理與監(jiān)護(hù)l 胸部物理治療l 根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度l 心電監(jiān)護(hù)、指搏氧飽和度監(jiān)測(cè)l T、P、R、BP監(jiān)測(cè)l 血?dú)饧捌渌Ｒ?guī)檢查l 嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療l 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)l 肺水腫、肺不張l 急性呼衰l 肺部感染l 心肺驟停第二篇 常見的非創(chuàng)傷性疾病急救流程圖一、急性心肌梗死診斷依據(jù)　　。 三、院前急救措施一）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前1．電話指導(dǎo)重點(diǎn)詢問患者窒息的最可能原因，盡早解除引起窒息的病因，保證呼吸道通暢或恢復(fù)呼吸，直到急救人員到達(dá)。3）病理性窒息。　　。昏迷病人的急救流程圖l 意識(shí)喪失 l 對(duì)各種刺激的反應(yīng)減弱或消失l 生命體征存在1心肺復(fù)蘇l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管呼吸異常氣道阻塞2緊急評(píng)估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼之無反應(yīng)，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后4l 二次評(píng)估：評(píng)估生命體征，吸氧，開放靜脈通道l 盡快查找病因，確定昏迷的原因原發(fā)性病因：腦血管意外 顱腦外傷 顱內(nèi)占位病變 腦炎3繼發(fā)性病因：心臟疾病 低滲高滲性昏迷 尿毒癥 肝性腦病 酮癥酸中毒 中毒 休克 呼吸衰竭5處理： 腦水腫：l 脫水（20%甘露醇125ml~250ml快速靜滴）、利尿（速尿60~80mg靜推辭）、激素（地塞米松10mg~20mg加入甘露醇中）、膠體液等l 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物及維持腦血流（~）l 蘇醒劑應(yīng)用（~） 抽搐：l 吸氧l 地西泮10mg靜推，1~2mg/min； 嘔吐：（頭偏向一側(cè)，清理口腔異物防止窒息）l 甲氧氯普胺：10mg 肌注6監(jiān)護(hù)：l 測(cè)T、P、R、BP、心電圖l 觀察瞳孔、神志、肢體運(yùn)動(dòng)l 頭部降溫、必要時(shí)使用氯丙嗪25~50mg 肌注l 安全護(hù)理l 留置尿管，記24小時(shí)出入量7防治并發(fā)癥l 窒息l 泌尿道感染l 呼吸道感染l 多器官功能衰竭