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【正文】 的液體 倒流人胸腔或引流管脫落。【適應證】各種原因不明的胸膜病變合并胸腔積液患者均為此項檢查的適應證。漏出性胸腔積液，、肝硬化和腎功能不全等引起者，因胸 膜無特異性病變，不須行胸膜活檢。國內多數醫院采用的是改良的Cope針。12點處可不取材，以免損傷肋間血管和神 經。第7章 胸腔鏡檢查術【概述】世紀60年代后期，胸腔鏡檢查在診斷原因不明的胸腔積液方面的重要作 用已引起臨床醫師重視，使得這一技術得到不斷的發展和完善。終末期肺纖維化伴蜂窩肺。 低氧血癥。自發 性氣胸時，選擇第3或第4肋間可全面觀察肺尖。仔細觀察病灶的形 態和分布，判定病灶的部位、分布、大小、質地、顏色、表面情況、有無血管擴張或搏 動，以及病灶有無融合、基底部的大小、活動度和與周圍組織的關系，并在直視下根 據病變進行胸膜活檢和（或)肺活檢及某些治療。一般對可疑病變取4?6塊活檢標本，必須獲取足量的組織，以便臨床診斷和研究。禁止在肺裂上取活檢，因為此處可能有大的縱隔和肺裂靜 脈。 .術后處理術后應密切觀察患者神志、生命體征的變化以及有無皮下氣腫 等并發癥。胸膜粘連術 后，直到液體引流量少于150ml，沒有漏氣后才能拔出引流管，一般需3?6d。反復發作且吸收緩慢的肺段肺炎。須做支氣管肺泡灌洗、經支氣管鏡肺活檢術和經支氣管淋巴腺活檢檢查者。取除氣管支氣管內異物。對支氣管擴張重度感染或肺化膿癥膿腔的灌洗治療。【操作方法】纖支鏡消毒2%的防銹戊二醛裝人足夠長度的容器內，將纖支鏡放人容 器內浸泡15min后用無菌蒸餾水徹底沖洗干凈。患者準備向患者詳細說明檢查的目的、意義、大致過程、常見并發癥和配合檢查的方 法等，同時應了解患者的藥物過敏史和征得家屬與患者的同意，并簽署書面知情同意書。直視觀察應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管， 然后再重點對可疑部位進行觀察。應注意觀察有無咯血、呼吸困難、發熱等癥狀。氣道注入麻醉藥后約有30%吸收至血循環，因此，麻醉藥不宜用量過多，例如利多卡因每例患者應用總量以不超過300mg(2%利 多卡因15ml)為宜。嚴重的支氣管痙攣。施行組織活檢者均有出血。該技術克服了常規纖支鏡只能對3?4級支氣管內的組織取材的缺點，可對纖 支鏡直視范圍難以見到的外周肺病變進行取材。因此術 前一般使用鎮靜藥。 對于活檢病理結果一定要結合其他資料全面分析，以判斷其代表性及可信 性程度。通過轉動體位透視證明穿刺針確實位于病灶邊緣時，再 將穿刺針推出送人病灶，抽吸活檢。如果穿刺針無法到達靶目標，則 應根據CT掃描結果調整角度、深度或選擇新的穿刺點，再經CT掃描證實穿刺針 確實抵達病灶內，才可抽吸活檢。而穿刺針對無法以這種方式使用，所以穿刺點應較圖像采集點近5mm左右，穿刺針以 30176。 彌漫性間質性肺疾病診斷：特發性肺纖維化、結節病、外源性過敏性肺泡 炎、結締組織病伴肺纖維化、組織細胞增生癥X以及嗜酸性粒細胞肺浸潤等。 主動脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險的患者。每次25? 50ml，總量100?250ml，一般不超過300ml。棄去上清后加Hank液3?5ml制成細胞懸液。BALF中T淋巴細胞亞群的檢測 采用間接免疫熒光法，將上述獲得的BALF細胞成分，用10%小牛血清 RPMI 1640培養液3?5ml制成細胞懸液。熒光顯微鏡下數200個淋巴細胞并計 算出標有熒光的細胞陽性率。CD^細胞減少，而CD8+細胞增高，CD4VCD8+比值降低，見于外源 性過敏性肺泡炎和慢性類風濕及系統性紅斑狼瘡（systemin lupus erythematosus, SLE)患者。肺功能：FEV\、肺活量（vital capacity，VC)、最大呼氣流量（peak expiratory flow，PEF)、Pa02 短暫減低。 工業衛生環衛監測指標及流行病學調查研究大氣污染、職業性有害氣體 監測。并定期檢查、補充，以備應 急使用。但不同體位的測值不同，應予注明。【操作方法】 ’受檢者取立體或坐位，或上鼻夾，咬口器與肺量計相連，平靜呼吸5次后測定。正常值:男性(1 603 土 492)ml。548)ml、女性（1 970177。臨床意義：凡使胸廓與呼吸動度受限或活動減弱情況，均會使VC減低。肺總量（total lung capacity,TLC)：是深吸氣后肺內所含全部氣量，TLC = VC+RV0FRC和RV均不能用肺量計直接測得，而須應用氣體分析法間接測算，要求 測定氣體不參與肺內氣體交換，一般常用氦（He)氣、氮(N2)氣。受檢者亦取坐位，重復呼吸 7min，使肺量計內的氧與肺內的氮充分混合達到平衡，取肺量計中的氣樣測定氮 濃度，計算FRC。②肺總量:減少，見于限制性肺疾病，如肺間質纖維化、肺水 腫、肺不張、氣胸、胸腔積液與肺切除術后等。①準備與測定:受檢者安靜臥床休息15min，待呼吸平穩后，與肺量計相連開 始測定。計算方法:VA = (VT — Vd)XRR。①測定方法:受檢者取立位或坐位，與肺量計相連，平靜呼吸4?5次后以最快 呼吸速度與最大呼吸幅度持續重復呼吸12s或15s，要求呼吸頻率達10?15次。胸廓、胸膜、彌漫性肺間質疾病與大面積肺實質疾病，如肺不張、肺 的舒張與收縮受限。（1）測定方法：受檢者取立位或坐位，與肺量計相連后，做最大吸氣至TLC 位，屏氣Is后以最大努力、最快速度呼氣至RV位，持續、均勻、快速呼盡，重復2 次。④注意事項：MVV測定是較為劇烈的呼吸運動，平常人經過15s持續快速大 幅度呼吸運動后，體內C〇2可減少500ml，(20mmHg〉。要求兩次測量結果的差異 8%，應選取其中最大值作為實測值。解剖無效腔加 肺泡無效腔稱生理無效腔（dead spaCe，VD)，正常情況下因通氣/血流比值正常，肺 泡死腔量極小，可忽略不計，故解剖無效腔與生理無效腔基本一致。因此，潮氣容積大小不 僅與性別、年齡、身高、體表面積有關，且受胸廓與膈運動影響。阻塞性肺氣腫（表101)的判定：表 101 肺氣腫程度分級肺氣腫 RV/TLC(%)無 、 35輕度 36 ?45中度 46 ?55重度 56第二節 通氣功能【概述】‘通氣功能是指在單位時間內隨呼吸運動出人肺的氣量和流速，又稱動態肺容 積。782)ml、女性(4 353177。休息20min后重復1次， 要求兩次容積差5%。 此外，如重癥慢性阻塞性肺病，VC可降低。COPD患者做呼 氣肺活量測定時由于先期深呼氣時胸內壓增高，使小氣道陷閉，而使VC減少。臨床意義：當吸氣肌功能減弱時，或肺和胸廓順應性減低時，IRV減少。女性(0. 44土0. 14)L(坐位）。第一節 肺容積【概述】根據肺和胸部擴張與回縮的程度，肺內容納氣量產生的相應改變，可分為4種 基礎肺容積和4種基礎肺容量。并囑受檢者在測試前安靜休息15min。【禁忌證】急性心肌梗死、心功能不全、肺功能嚴重減退者，高熱、劇咳，自發性氣胸，2周 內有咯血者，均不宜行肺功能測定。 評價各種平喘藥物療效(客觀化、定量化）。一份合格的BALF標本應是：BALF中沒有大氣道分泌物混入；回收率40%，存活細胞占95%以上；紅細胞10% (除外創傷/出血因素），上皮細胞 3%?涂片細胞形態完整，無變形，分布均勻。②T淋巴細胞亞群：總T細胞（CD3+)0. 7，T輔助 細胞(CD4+)，T 抑制細胞(CD8+)，CD4+/CDs+ 比值 ?39。經貼壁處理后的細胞懸液中，肺泡巨噬細胞顯著減少，淋巴細胞相對增多。 細胞分類計數，采用細胞離心涂片裝置，加人備用細胞懸液（細胞濃度為 5X106個/mDlOO/J,在4176。【BALF細胞學檢查方法】BALF細胞總數和分類計數檢測 將上述回收灌洗液裝入塑料離心管內以1 200r/min，在4176。BAL操作技術 灌洗部位選擇:對彌漫性間質性肺疾病選擇右肺中葉（B4或B5)或左肺舌 葉，局限性肺病變則在相應支氣管肺段進行BAL。【禁忌證】 凡纖支鏡的禁忌證均為支氣管肺泡灌洗的禁忌證。中華醫學會呼吸 病學分會根據我國具體情況分別于1993年和2002年也制定出有關支氣管肺泡灌 洗液（bronchoalvoelar lavage fluid,BALF)細胞學檢查技術規范（草案），使此項檢 查技術在國內得到推廣應用。超 聲波的圖像可隨著探頭的移動同步顯示。CT引導對于透視下無法定位的縱隔內腫大的淋巴結或腫物，可用CT 引導。支氣管外腫大淋巴結。【并發癥】氣胸。【禁忌證】 ?除常規纖支鏡檢查所述禁忌證以外，在進行經纖支鏡肺活檢時以下情況禁忌：病變不能除外血管畸形及肺部囊性病變所致者。必要時同時經全身給止血藥物，此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等。治療除適當使用解熱鎮痛藥外，應酌情應用抗生素。一旦發生應立即就地施行人工心肺復蘇術。常見的并發癥及其預防和處理措施如下。灌洗液培養標本可注生理鹽水20ml后經負壓吸出送細菌培養、結核桿 菌培養和真菌培養等。必要時進行心電監視。對疑有肺功能不全者可行肺功能檢查。不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙。治療支氣管內良性狹窄。.肺癌必要的分期輔助檢查。原因不明的胸腔積液。大出血。手術 結束時，將一胸腔引流管置于胸腔鏡的切口中。滑石粉胸膜粘連術：首選的胸膜粘連方法是向胸腔內吹入滑石粉。活檢 鉗應與肺表面垂直，然后接觸標本。胸膜活檢技術:胸膜活檢前，當肋骨和肋間隙在鏡下不能辨認時，可應用鈍 頭探子識別。 必要時可做2個開口，一個用于胸腔鏡觀察,一個用于活檢或手術操作。任何可消毒并能通過患者肋間隙的內鏡如支氣管鏡、腹腔鏡、縱隔 鏡等都可用作胸膜腔檢查。相對禁忌證一般狀況差。良惡性胸膜疾病。【注意事項】認真仔細操作，減少套管針漏氣。的位置。對肺大泡、胸膜 下泡及肺囊腫合并胸膜疾患患者，選擇穿刺部位時應避開上述病變。結締組織病所致胸腔積液患者， 通過胸膜活檢可能發現相應的改變。切口感染，并可導致胸腔感染。留置在胸膜腔內的引流管長度一般應控制在5cm左右，不宜插人過深。 ‘套管針插管法:局麻處切開皮膚約2cm，緊貼肋骨上緣處，用持續的力量轉 動套管針，使之逐漸刺人胸壁，進胸膜腔時有突破感。消毒、麻醉切口部位周圍15cm范圍常規消毒，鋪無菌孔巾。支氣管胸膜瘺，食管吻合口瘺，食管破裂者。詢問藥物過敏史。簡易法:用50?100ml注射器及普通針頭進行抽氣。 胸膜反應頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等。細胞學檢查應立即送 檢，以免細胞自溶。穿刺針應沿肋骨上緣垂直進針，不可斜向上方，以免損傷肋骨下緣處的神 經和血管。助手用止血鉗協助固定穿刺針，以防刺 入過深損傷肺組織。【操作方法】囑患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂。 外傷性血氣胸。DTT能夠使糖蛋白纖維絲之間 交聯的二硫鍵打開，從而溶解黏液、分散細胞。誘導痰過程中，操作者必須注意觀察患者的反應，現場應備有意外情況的 搶救設施。如果再次吸人沙丁胺醇后沒有改善則應終止 試驗，如果有改善則可繼續誘導痰。各種原因引起的大量胸腔積液或心包積液。 .評價藥物對氣道炎癥的作用。及 P53突 變，兩者結合特異性100%，靈敏度51. 43%。當晚期中心型肺癌支氣管完全阻塞或合并氣道 感染時，腫物表面有多量壞死物及膿痂，痰細胞學往往呈陰性，待抗炎、化學治療或 放療后，氣道稍通暢，繼續不斷多次留痰，有可能得到細胞學陽性診斷。每個收集管內置 固定液20ml，可留取7?8 口痰，便于進行多項目檢查。C冰 箱內。【操作方法】。(3)標本消化去污染處理法：此方法的標本用于結核桿菌培養。目 前,一般主張痰直接涂片光鏡檢查每低倍視野鱗狀上皮細胞10個、白細胞25 個，或鱗狀上皮細胞??白細胞1:，可做污染相對較少的“合格”標本接種培養。【注意事項】標本的運送與保存痰標本采集后應立即送檢，爭取在20min內送到細菌 實驗室。BAL是診斷肺部寄生蟲感染的最有效的方法，若BALF中 有陽性發現則可診斷為寄生蟲感染。 有學者認為防污染標本刷取樣應深人，且多方向旋轉及上下移動，可提髙培養的敏感性。防污染標本毛刷釆樣防污染標本毛刷（protected specimen brush,PSB) 一般經纖支鏡采樣，咽喉部由利多卡因局部麻醉，纖支鏡插人至肺炎病灶引流支氣 管腔內。但檢查過程中如注意規范化操作，插人纖支鏡時盡量不做上呼吸道分 泌物吸引，纖支鏡吸痰遭口咽部細菌污染機會較咳痰明顯減少。觀察痰量應留取24h痰液，必要時在容器內加 入少許防腐劑。痰標本的正確采集、處理是臨床細菌檢驗成功的關鍵，標本采集與處理的規范化是準 確、及時向臨床提供重要的感染信息的基礎。咳 痰較困難者可用3%?5%氯化鈉溶液霧化蒸氣吸入進行導痰?,對咳嗽乏力或昏迷 患者。纖維支氣管鏡抽吸采樣以利多卡因做咽喉部局部麻醉后，插人纖維支氣 管鏡(纖支鏡），達到肺炎病灶引流支氣管內，纖支鏡吸引口依次連接標本采集瓶或 試管及負壓吸引裝置，用負壓將下呼吸道分泌物經纖支鏡吸人標本采集瓶內送檢。通常認為吸引物定量培養可能區分污染菌 抑或感染菌。采樣后的PSB用乙醇(酒精）消毒外套管，以無菌剪刀剪去內、外套管頂端部 分，然后，前伸毛刷并將其剪下至裝有無菌等滲氯化鈉液或乳酸林格液的試管內， 徹底振蕩使毛刷上的病菌洗滌混勻于液體中，送檢做定量細菌和真菌培養。獲取標本后，應盡快處理，以免被污染或使厭氧菌死亡。BALF的半定量培養對細 菌性肺炎的診斷意義較大，但BALF也可被口咽部分泌物污染，.檢查及評價結果 時均應予以注意。一般認為，來自 下呼吸道的合格的痰標本應是含白細胞和支氣管柱狀上皮細胞較多；而受唾液污 染嚴重的不合格標本則來自頰黏膜的扁平鱗狀上皮細胞較多。(2〉標本均質化:痰均質化以胰酶均質化為多見。中心型肺癌陽性率髙于周邊型肺癌，分 別為82. 9%和62. 8%。目前多數醫院痰留置于干凈的玻璃器內，或置于95%乙醇內。2000年協和醫院