【最新】產科操作技術規范(完整版)

　　

【正文】 產和妊娠失敗的宮內及頸管因素之檢查。，活檢點數依病變范圍而定。了解病變的范圍，特別是早期浸潤癌累及的部位，為手術切除的范圍提供必要的參考。觀察結果：應注意病灶及其周圍組織的著色程度，著色較深，呈棕褐色或呈褐色者為陰性，不著色區稱為碘試驗陽性。，應預防性地使用抗生素。以宮頸鉗夾持宮頸，導管插入宮頸內，束內注氣3ml,，以封閉宮頸內口，用金屬導管者，應頂緊橡皮塞，固定導管位置，防止碘化劑外溢。、息肉、生殖器畸形、宮腔粘連、增殖期內膜、分泌期內膜。，可出現假陽性。液體不宜太冷，以免引起輸卵管痙攣。，常合并有宮腔內感染，術前和術后應用抗生素預防及控制感染。%甲醛或95%酒精中，送病理檢查。、卵巢功能失調、宮腔粘連等。，可用止血劑或止血海綿放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血。%甲醛溶液中，多點取材時，應按取材部位分塊、分瓶標記送檢。宮頸特異性感染（如宮頸結核、阿米巴、尖銳濕疣等） 需明確診斷者。~10日聽取病理檢查結果。按冰凍病理報告結果，決定手術范圍。，需明確診斷者。②鱗狀上皮細胞異常：（ASCUS）：包括意義不明的不典型鱗狀細胞（ASCUS），不除外上皮內高度病變的不典型細胞（ASCH）。　陰道脫落細胞診斷主要有巴氏分級診斷和描述式診斷（TBS分類）。①底層細胞：源于上皮的深棘層，可分為內底層和外底層細胞，此類細胞小而園，胞漿厚藍染核：漿比1：1~1：4之間。底層細胞所占比例增加稱為“左移”，一般表示雌激素水平低，表層細胞所占比例增加稱為“右移”，表示雌激素水平升高，中層細胞增多稱為“居中”，表示細胞成熟不全；三層細胞均勻相似，稱為“展開”，提示有大劑量雄激素影響。 　　（TCT）　應用特殊毛刷傳統的操作方法伸入宮頸管內，旋轉一周取樣，將所取樣本放入特制裝有液體的小瓶中，經離心制片，固定、染色、閱片方法同上。目前常用的檢查為液基細胞學檢查，它是采用液基薄層細胞檢測系統檢測宮頸細胞并進行細胞學分類診斷，它是目前國際上較先進的一種宮頸癌細胞學檢查技術，與傳統的宮頸刮片巴氏涂片檢查相比明顯提高了標本的滿意度及宮頸異常細胞檢出率。（2）念珠菌培養：取陰道分泌物放在TTC沙保羅(Sabouraud)培養基上，置濕溫或37℃溫箱，3～4d后出現菌落。（2）診斷標準：在生理鹽水的濕片上見到呈波浪狀運動的滴蟲及增多的白細胞，即可診斷滴蟲性陰道炎。 第二節 陰道分泌物檢查【適應證】 主要用于常見陰道炎的鑒別診斷，常見的陰道炎有滴蟲陰道炎、外陰陰道念珠菌病及細菌性陰道病。（5）根據宮頸及外口朝向估計子宮位置（宮頸外口方向朝后時宮體多為前傾，朝前時宮體多為后傾，宮頸外口朝前且陰道內手指伸達后穹隆頂部即可觸及宮體時，子宮為后屈）。（2）檢查陰道：旋松窺陰器側部螺絲，轉動窺陰器。（1）根據陰道松弛程度選用適當大小的窺陰器，未婚者非經本人同意，禁用窺陰器。（5）月經期不作檢查，若有異常陰道出血，檢查前應先消毒外陰。【禁忌癥】、三合診及陰道窺器檢查；若病情需要必須施行者，須經患者及家屬簽字同意。，可待病情穩定后再施行。（6）未婚者忌做雙合診及窺陰器檢查，僅作直腸腹部聯合診。（2）先將窺陰器兩葉合攏，旋緊其中部螺絲，放松側部螺絲，用液狀石蠟或肥皂液潤滑兩葉前端；若作宮頸刮片或陰道上1/3段涂片細胞學檢查，則不用滑潤劑，以免影響檢查結果。觀察陰道前后，兩側壁粘膜顏色、皺裂、有無潰瘍、贅生物、囊腫以及有無陰道隔等先天畸形。（6）捫清子宮情況后，將陰道內兩指由宮頸后方移至側穹隆，盡可能往上向盆腔深部捫診，與此同時，另一手從同側下腹壁髂嵴水平開始，由上往下按壓腹壁，與陰道內手指相互對合，以觸及子宮附件有無腫塊、增厚、壓痛。主要有懸滴法、PH測定和培養法。在10％氫氧化鉀的濕片上見到芽胞及假菌絲可診斷為外陰陰道念珠菌病。若菌落為白色，有可能為百念珠菌，若為紅色、紫紅色等其他顏色可能為非白念珠菌。宮頸防癌細胞學檢查對宮頸癌細胞的檢出率為100%，同時還能發現部分癌前病變，微生物感染如霉菌、滴蟲、病毒、衣原體等。該技術使薄片上細胞均勻分布、形態伸展、去除黏液及紅細胞的干擾，細胞利于閱片者辨認。 　雌激素水平對陰道脫落細胞的影響：雌激素輕度影響：表層細胞20%；高度影響：表層細胞60%，基本上無底層細胞。正常育齡婦女很少見到此類細胞，宮頸或陰道重度炎癥時，底層細胞暴露可出現；絕經期婦女，上皮變薄，底層細胞可脫落，涂片可見底層細胞。巴氏分級法因結果與病理學診斷相差較遠，目前國際上已不再應用，我國也逐步被淘汰。 （LGSIL），即CIN I，包括HPV感染的細胞改變或輕度不典型增生。（結核、阿米巴、尖銳濕疣等）。【操作方法及程序】患者取膀胱截石位，常規消毒外陰，局部麻醉。二、宮頸活組織檢查子宮頸活組織檢查是采取子宮頸的小部分組織作病理學檢查，以確定子宮頸病變或可疑病變的重要診斷方法。【禁忌癥】：如滴蟲、真菌或細菌感染急性期。【注意事項】、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變處或正常與異常上皮交界處取材，所取組織要有一定的深度，應包括上皮及間質，以確定間質浸潤情況。估計次日取出棉塞后可能再出血者，囑其來院由醫師取出棉塞。【禁忌癥】合并感染的婦科患者不宜立即作診刮，應先予以抗感染再作診刮。【注意事項】。，術前至少1個月停止應用性激素。【禁忌癥】；；；；。注液速度宜慢，以每分鐘進入5ml 為宜。，動作要輕柔。【操作方法及程序】~7天施行，術前一周禁止性交，如為確定子宮頸內口松弛癥及協助診斷分泌期內膜，應在排卵后施行。、腹腔中有無異常陰影，將導管內氣體抽出，在透視下慢慢注入造影劑至子宮腔，當發現宮腔有充盈缺損時，暫停注入，立即攝片。第七節 陰道鏡檢查【適應癥】。【操作方法及程序】、取截石位，放置窺陰器時避免接觸宮頸，以免宮頸出血影響觀察。可收集宮頸圖。碘液的配制方法：碘1g+碘化鉀2g+蒸餾水l00ml 。 ，局部可用止血藥粉和抗生素粉，用帶線止血棉球壓迫宮頸，4~6小時取出。（3）評估超聲診斷發現宮腔（包括內膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發現宮腔異常者。（2）宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液。 （10）子宮內膜切除術。 （5）宮頸惡性腫瘤。④檢查完畢，在退出鏡子時再度詳細觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現診斷錯誤。 （1）診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對診斷性纖維鏡所發現的官腔內病變需要作更詳細的觀察時。經后穹窿穿刺吸凈腹腔內灌洗液，對癥處理。一旦發生低鈉水中毒，立即停止手術，利尿，治療低鈉血癥，糾正電解質及酸堿平衡紊亂。必要時用抗生素預防。，若出血較多，可選用縮宮素10IU肌注；止血敏500mg，肌注或靜滴；止血敏3g+十維生素C 3g+5%葡萄糖500ml，靜滴；血凝酶針2kU+5%葡萄糖250ml，靜滴。、膈疝。不提倡單用局麻。【并發癥】，形成假氣腹。 【操作方法及程序】，取膀胱截石位（估計積液量少者可同時取半坐位），一般無須麻醉。【注意事項】。第二章 婦科手術第一節 術前準備及圍手術期處理一、術前準備在實施婦科手術前手術人員、患者及家屬均要做好一系列術前準備。（三）其他輔助檢查根據病情需要，可作消化道、泌尿系統等全身檢查。（九）術前簽字每例手術術前均應向病人仔細交待病情、目前診斷、醫生將要采取的何種診斷治療手段、手術范圍、將要切除的器官及理由、器官切除后產生的影響、患者預后。：根據手術后患者全身情況、腸功能的恢復及飲食情況等決定是否需補液、補液內容及補液量等。、腸減壓管者的處理：應注意減壓管是否通暢，引流液的色澤、量、性質等，并記錄之，以便調整補液量。，手術應慎重考慮，作好充分術前準備，術中監護。（1）心電圖檢查，有心律失常、房顫者重作Holter。（3）麻醉：術中應盡量避免使用使冠狀動脈收縮的升壓劑，如麻黃素等。（4）重復心電圖檢查、心電持續監護。【術前準備】應在內分泌醫師的指導下診治合并癥。，按4g葡萄糖加1u胰島素的比例，以防血糖過高。【術前準備】（1）胸部X線檢查。（2）術前請麻醉科醫師會診決定麻醉方式及制定圍手術期監護方案。（6）嚴格控制輸液量和輸液速度。（7）術后不宜多用鎮靜劑，盡量不用抑制呼吸的藥物如嗎啡、哌替啶（度冷丁）等。，每日2次，肌注，連用3日。(2)手術時應嚴密止血，盡可能縮短手術時間，避免無原則的擴大創傷范圍。除解釋安慰外，不必特殊處理。【注意事項】（如丙基硫氧嘧啶）。根據相關法律，輸血前均應抽取被輸血者的血樣，以了解血型為配血之需；同時作感染疾病篩查以為除外輸血造成的感染性疾病。以上鐵劑均可加服維生素C 300mg，促進吸收。術前請內科醫生指導圍手術期用藥及制定圍手術期監護方案。（4）合并貧血性心臟病心功能不全。合并血小板減少者手術前、后處理婦科手術合并之血小板減少常見者為與免疫有關的特發性血小板性紫癜。第二節 外陰手術一、尿道肉阜切除術【適應癥】尿道肉阜。邊環切肉阜及尿道口，邊縫合尿道肉阜內、外兩側切緣的尿道粘膜。：囊壁切開后，使囊液充分外流，生理鹽水沖洗囊腔。【麻醉方法】采用局部麻醉或陰部神經阻滯麻醉或骶管麻醉。，術后4~7日拆線。：膿腔內放置引流條。 【注意事項】、潤滑作用的藥物，防止再次粘連。在腫瘤表面及周圍注射局部用麻醉藥物，在腫瘤表面做一切口，牽拉皮膚，分離腫瘤，將腫瘤完全剝離。：可吸收線或細絲線間斷或荷包縫合血腫腔，關閉血腫腔。【操作方法及程序】%腎上腺素的生理鹽水注入陰蒂背部皮膚，使皮下組織與陰蒂海綿體分離。【注意事項及并發癥】。【禁忌癥】未明確診斷前、幼兒期解剖結構尚未發育完善前不盲目手術。【注意事項及并發癥】，可插入導尿管和用食指在肛門指示，防止損傷尿道和直腸。【適應癥】往往在發生陰道中上段和子宮積血時才被診斷，一經診斷立即手術。【注意事項及并發癥】。根據畸形的程度、制定手術方式及手術時間：(1)如有正常行經的子宮，應在青春中晚期及時手術，將宮頸置于成形的陰道頂端。【操作方法及程序】~3個月，向后向內頂壓陰道外口，每日2~3次，每次至少半小時，以造成5~6cm深的內陷。，用可吸收的20號線，自下而上間斷縫合。5. 傷口愈合后，選用適宜的擴張棒每日對新陰道擴張2次。，注入生理鹽水加腎上腺素（：20ml），可在肛診手指或/和金屬導尿管指導下。，如術中發現損傷，應及時正確修補。【操作方法及程序】（羊膜法）陰道成形術【操作方法及程序】1~5。排異反應少（約1/500）。，防止產生陰道壓迫壞死及膀胱、尿道或直腸瘺。如有始基子宮，予以切除后再游離腹膜前后葉更清楚。~4周即行早期性交，如暫不結婚，可夜間放置陰道模型白天取出。，并與腹膜切口縫合；遠心端與會陰切口間斷縫合。12cm（可先用doppler超聲掃描定位陰部外動脈表淺支），遠端游離后，可吸收線間斷縫合皮瓣呈筒狀。~6cm，并稍向兩側盆壁分離；自膀胱直腸間隙鈍性分離至陰道前庭1cm處，至少可容兩指寬。然后放置陰道模型2~3個月，即可結婚。【操作方法及程序】，確定子宮畸形的類型及程度。（同前）。外陰口看不到膨出的處女膜。，將兩根尼龍線的另一長端帶入分離的隧道口；再分別于腹膜外穿出前側腹壁。窺陰器內填塞紗布條，10~14天取出。【注意事項及并發癥】。【適應癥】同生物膜法（羊膜法）陰道成形術。生物膜法（Davidov腹膜法）人工陰道形成術）以腹膜構成陰道的方法可經陰道施行或腹腔一陰道聯合進行。方法：自大腿上部的內側或后側或臀部取皮，用電切片刀取兩塊o．3mm厚的半層皮片，最大為l0cmX5cm。此前患者需做青霉素皮試。 10天，保持外陰干凈。，然后將準備好的羊膜覆蓋在陰莖套外面，輕輕放入造好的腔隙內，將紗布球填入窺器內。生物膜法（羊膜法）陰道成形術【適應癥】。半年到一年可形成9cm左右深的陰道，并能滿足性生活的需要。(2)無子宮或僅有始基子宮者，為解決性生活需做人工陰道手術，一般于結婚前6個月進行。【操作方法及程序】。，保留尿管24小時。如果外陰畸形較重，尿道開口于陰蒂頭或為尿道下裂型，應進行尿道改道手術，必要時請泌尿科醫生共同手術。最后縫合皮膚。五、外陰單純腫物切除術【適應癥】，如纖維瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤等。三、前庭大腺膿腫切開術【適應癥】前庭大腺膿腫。：分離囊壁與其周圍的正常組織，由淺入深，直至囊腫底部，在囊腫底部，用血管鉗鉗夾、切斷、結扎，切下囊腫。：根據情況決定囊腔內是否放置引流條。【注意事項】，保持外陰清潔。局部浸潤麻醉或局部麻醉。【適應證及術前處理】：應在血小板減少得到糾正后（≥50109/L）進行。（二）失血性貧血休克未糾正及（或）血容量未糾正為手術相對禁忌；但在某種情況下，例如宮外孕仍在進行性急性失血，妊娠或產時子宮破裂等緊急情況，手術可與糾正休克及糾正血容量同時進行。，應衡量手術的必要性及風險程度，權衡利弊。（二）失血后貧血，在緊急情況下（如宮外孕），在糾正休克補充血容量的同時應不失時機地手術以消除失血因素。宮頸癌廣泛子宮切除術、卵巢癌腫瘤細胞減滅術等大手術應超過此標準（大于等于80g/L）。（1）苯巴比妥鈉（魯米那）~，一次口服。(2)盡量避免使用經肝排泄藥物。（200mg）。【禁忌證】，肝功能尚未正常者，都不宜施行任何手術。（2）術后需繼續吸氧，測呼吸、心率、脈搏，警惕呼吸循環衰竭的發生。【注意事項】 術中需保護和維持呼吸功能，主要由麻醉醫師管理。（3）心電圖檢查了解心臟情況是否合并肺源性心臟病。合并肺功能不全者手術前、后處理【適應證】，經治療控制后，能耐受手術者，可施行婦