急診科臨床診療常規(guī)--技術(shù)操作規(guī)范(更新版)

　　

【正文】 20%甘露醇250ml入胃； ④必要時血液透析。【鑒別診斷】須排除有機磷中毒、急性胃腸炎、過敏性紫癜、癲癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變等。適當予以抗生素預(yù)防肺部、尿路等臟器感染。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學(xué)性紫紺。，以偏向一側(cè)為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。根據(jù)毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。【急救原則】（一）清除毒物、減少毒物吸收　將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經(jīng)呼吸道進入人體時更為重要。⑤外科手術(shù)治療。鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。卡托普利：25～50mg 3次/日 口服心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服速尿：20～40mg 肌注或靜注利血平：1mg 3次/日 肌注二、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。（6）洋地黃中毒引起的室速：首選苯妥英鈉100mg+注射用水20ml靜注，必要時5～10分鐘重復(fù)，總量500mg，并補鉀。（4）心電圖：a：連續(xù)3個以上快而寬大畸形的QRS波群，頻率150～200次/分，節(jié)律規(guī)則或稍有不齊；b：P波與QRS波群無關(guān)，可見心室奪獲或室性融合波；c：扭轉(zhuǎn)型室速。（2）伴心功能不全而未用洋地黃、新近發(fā)生的房顫、房顫發(fā)作頻繁、每次歷時半小時以上，+25%葡萄糖20ml緩慢靜注，必要時2～～，總量。（7）預(yù)激綜合癥西地蘭禁用。（4）心電圖：①出現(xiàn)160～220次/分的PQRST波群，節(jié)律規(guī)則，P波多數(shù)難以辨認。（3）血管擴張劑：經(jīng)上述處理血壓仍不升，而PCWP增高，心排血量低或周圍血管顯著收縮以致四肢厥冷并有發(fā)紺時，硝普納15ug/min開始，每5分鐘逐漸增量至PCWP降至15～18mmHg；硝酸甘油10～20ug/min開始，每5～10分鐘增加5～10ug/min，直至左室充盈壓下降。Ⅲ176。主A夾層：胸痛明顯，放射至背、肋、腹、腰及下肢，兩上肢血壓搏動有明顯差別，無心肌壞死標記物升高，可行超聲、X線或核磁共振檢查。（2）肌鈣蛋白I或T起病后3～4h升高，CTnI于11～24h達高峰，7～10天降至正常；CTnT24～48h達高峰（敏感指標），10~14天降至正常。突發(fā)性胸骨后壓榨性疼痛，可放射至上肢或下頜，持續(xù)半小時以上，休息或服用硝酸甘油五緩解。快速利尿：呋塞米20～40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘起效，可持續(xù)3～4小時，4小時后可重復(fù)。急性左心衰竭【診斷要點】多有高血壓、冠心病、心瓣膜病、心肌病等病史。：立即抽血送ICU或呼吸科查血氣。鏈霉素過敏反應(yīng)，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。吸氧和維持呼吸道通暢，常規(guī)吸氧，必要時可作氣管內(nèi)插管可進行人工通氣。過敏實驗：在過敏性休克康復(fù)后，可作皮膚試驗以明確致敏原。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。當有休克體征時，應(yīng)盡快建立兩路靜脈通道并進行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。急診科臨床診療常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)范 目 錄第一部分 臨床診療指南一、急性顱腦損傷二、出血性休克三、過敏性休克四、急性呼吸衰竭五、急性左心衰竭六、急性心梗七、心律失常八、腦出血九、上消化道出血十、急性中毒的診療原則十一、急性酒精中毒十二、滅鼠藥中毒十三、有機磷農(nóng)藥中毒十四、急 腹 癥十五、創(chuàng)傷診療常規(guī)十六、多發(fā)傷的診療常規(guī)十七、心肺復(fù)蘇術(shù)CPR第二部分 技術(shù)操作規(guī)范一、氣管插管二、機械通氣三、電除顫四、清創(chuàng)縫合術(shù) 急性顱腦損傷（一） 初步檢查1. 頭部傷情 :有無頭皮血腫、裂傷、頭皮大面積撕脫、活動性出血、腦脊液漏、腦組織溢出、顱骨骨折。急救順序為：1． 保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識障礙而失去主動清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。3． 護士在通知醫(yī)生及有關(guān)科室后，完成測血壓、脈搏、呼吸及建立靜脈通道，在建立靜脈通道時同時留取足夠的血液標本分別送檢驗科、血庫查血常規(guī)、血型及血交叉、電解質(zhì)、腎功能、血糖等。止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術(shù)治療，以期達到有效止血目的。具有上述的臨床表現(xiàn)。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。二、特殊方法：治療青霉素過敏性反應(yīng)，可用青霉素酶80萬u肌注1次。【診斷要點】：肺實質(zhì)性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾病。 糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、各種對癥治療、預(yù)防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮(zhèn)靜，同時可減輕心臟負荷。急性心肌梗死【診斷要點】了解發(fā)病誘因和先兆癥狀，不穩(wěn)定性心絞痛是常見的梗死前癥狀。心肌酶譜改變：（1）肌紅蛋白起病后2h升高，12h達高峰，24～48h內(nèi)恢復(fù)正常，敏感度高，特異性不強。急腹癥：均有腹痛，需仔細詢問病史及體格檢查排除之。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ176。（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。（3）心率在160～220次/分，勻齊，刺激迷走神經(jīng)多可立即終止。（6）伴心衰者，+25%葡萄糖20ml緩慢靜注。【急救處理】（1）吸氧、鎮(zhèn)靜、治療原發(fā)病。（3）心率150～200次/分，心音可以強弱不等，刺激迷走神經(jīng)無影響。（5）特發(fā)性室速：少見，多為青年患者，異搏定5mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注。（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調(diào)整劑量維持心率60～70次/分。②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續(xù)出血，應(yīng)使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。【鑒別診斷】咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。④內(nèi)鏡治療：對胃內(nèi)出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診。非腐蝕性毒物經(jīng)消化道進入人體者應(yīng)立即引吐或洗胃。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應(yīng)立即請外科協(xié)助胃造瘺，建立洗胃通道。（二）應(yīng)用特殊解毒劑某些毒物有特效的解毒劑，比如有機磷酸酯類中毒可用阿托品對抗蓄積的乙酰膽堿，用解磷定類藥物恢復(fù)膽堿酯酶的活力。由安眠藥中毒所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制可用美解眠等中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑。根據(jù)臨床表現(xiàn)： ①氟乙酰胺：服藥后半小時以上出現(xiàn)四肢抽搐，意識障礙；②敵鼠鈉：服藥后3～7天出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，重者昏迷；③毒鼠強：服藥后半小時以內(nèi)發(fā)生強烈驚厥，意識障礙。 ③毒鼠強中毒可試用二巰基丙磺酸鈉250mg，肌注，每6～8小時一次。ChE30%。～1mg/2～6小時。⑵驚厥時：安定10～。4. 既往史 既往外科手術(shù)史、心血管病、止痛劑使用（急性、慢性）、飲酒史、毒品、體重變化、過去病史、危險因素（最近旅游、環(huán)境接觸、免疫抑制）、藥物、變態(tài)反應(yīng)、家族史、社會病史包括家庭暴力。 8. 泌尿生殖1）女性 陰道分泌物或出血、宮頸分泌物、舉痛、壓痛、子宮壓痛、子宮大小、附件壓痛或腫物、淋巴結(jié)腫大、變色、水腫、捻發(fā)音。病因不明者，密切觀察病情變化，同時支持對癥處理，注意準確把握手術(shù)時機。三、某些病情嚴重的高危病人，其表現(xiàn)可能很隱蔽。脫出的腦組織應(yīng)用紗布圈套住后包扎。常見原因為雙肺嚴重挫傷，連枷胸或主支氣管斷裂等。有時須待手術(shù)發(fā)現(xiàn)才能完成準確評分。胸內(nèi)大出血可在胸內(nèi)心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。 骨盆嚴重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應(yīng)先行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞，再行其他手術(shù)。按壓部位：胸骨下二分之一處。三、高級生命支持（加強生命支持）（ACLS）：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。極限總量16mg。抗心律失常藥 （1） 利多卡因：用于VF、無脈性VT。術(shù)者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。【注意點】 插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。目前所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。簡易球囊式呼吸機：結(jié)構(gòu)簡單、攜帶方便、價格低廉，由于全系手工操作，其工作參數(shù)不易掌握，常用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。（1）潮氣量的調(diào)節(jié)：成人為500—800ml。（1）患者生命體征的監(jiān)護，如心率、脈捕、呼吸、血壓、神志變化情況。現(xiàn)代呼吸均有SIMV及PSV功能，可利用該功能幫助撤機。【適應(yīng)癥】。麻醉：依據(jù)病人傷口的部位、大小、病人狀況選擇不同麻醉，一般軟組織損傷多選用局麻或神經(jīng)阻止麻醉。盲管傷及穿通傷，應(yīng)敞開傷道清理。預(yù)計滲出液較多者，應(yīng)安置引流。40