xx醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案5篇模版(專業版)

　　

【正文】 （2）認真組織藥學人員學習相關法律、法規和規范。（2）定期組織影像專業人員的業務技能的培訓和考核。考核方法與改進措施：（1）加強對科室工作人員各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，建立員工培訓及教育檔案。病理切片、蠟塊保存符合規定。（4）加強病理報告發送制度的落實，認真做好簽收工作。（2）建立客戶滿意度調查制度，各實驗室要求不得低于90%。（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。特殊實驗室取得審批許可。（5）嚴格執行《江蘇省醫院檢驗科建設與管理規范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。（8）嚴格按照《醫療廢棄物管理條例》的規定，進行分類收集，密閉運送，并做好醫療廢物交接登記工作。考核方法：查看相關法律、法規、規章和規范文件；突發醫院感染事件應急預案；預防和控制傳染病的措施。改進措施：（1）嚴格執行《醫院感染管理辦法》，發揮臨床感染監控小組的作用，制定重癥監護病房的感染控制制度、措施和應急預案。改進措施：（1）加強重癥監護病房能力建設，做到布局合理，床位設臵和人力資源配臵專業化、合理化。考核方法：質控小組定期抽查留觀病歷，對留觀登記本定期進行抽查、統計，達到急診留觀時間平均不超過72小時的標準，查看質控小組抽查情況記錄。考核方法：科室質控小組每月檢查急診醫師專業培訓記錄、資料和急診搶救工作記錄，查看標準執行情況。考核方法：（1）開設糖尿病、高血壓、疼痛、心理咨詢等專病特色門診，提供人性化服務。（3）普通門診具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥40% 改進措施：（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。規定住院病人三日內由主管醫師提出診斷及處理意見，積極準備手術。檢查標準4:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規范的麻醉復蘇全程觀察。要求質量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當，檢查處理適宜，用藥合理安全，急重癥處理及時、有效。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。一、實施依據：衛生部《醫院管理評價指南（2008年版）》衛生部《二級綜合醫院評價標準及實施細則》（2012版）衛生部“三好一滿意”服務要求。②統計數據項目：A合理使用抗生素和其他藥品；B血液和血制品；C圍手術期管理與手術分級管理；D各類手術與介入操作及并發癥；E麻醉；F醫院感染管理；G病歷質量；H 急危重癥管理；I 醫療護理缺陷與糾紛；J 患者滿意度等。（定期修訂及更新）③醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。④各組織協作，推進質量與安全管理改進，效果明顯。住院重點疾病總例數、死亡例數、2周與1月內再住院例數、住院重點手術總例數、死亡例數、術后非預期重返手術例數、麻醉指標、手術后并發癥與患者安全指標（2017年大部分數據已經能查出）（2）、單病種（特定病種）質量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）（3）、重癥醫學等特殊科室的監測指標（4）、合理使用抗菌藥的監測指標（5）、醫院感染控制的監測指標1科室質量管理人員要接受質量管理培訓并能運用質量管理方法與工具進行質量改進（質量管理小組人員）貴溪市人民醫院（二）醫務科質量與安全控制辦公室醫務科質量與安全控制辦公室由醫務科科長兼辦公室主任，醫務科相關工作人員為成員，其職責如下：服從醫院主管院長和醫療質量與安全管理委員會的領導，對醫院全程醫療質量進行監控。（七）結合國家衛計委“二級甲等綜合醫院評審標準”質量與安全管理規范，逐步完善我院的醫療質量與安全管理。5．藥學部門要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，建立臨床藥師制。9．開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。（三）門診質量安全管理與持續改進1．依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診診療能力，保證門診診療質量。有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。（2）抓好查對工作。（二）以規章制度和醫療常規為依據，不斷修訂完善。科室醫療質量與安全管理小組職責如下：1．科室質控小組在醫院質量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫療、護理、院感等質量與安全管理工作，對本科室質量進行實時監控。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回。（1）醫療技術管理符合國家有關規定。（四）醫學影像質量安全管理與持續改進1．專業設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。13．努力提高患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。禁止非藥學專業技術人員從事藥學技術工作。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制相結合，保證質控措施的落實。（三）科室醫療質量與安全控制小組科室醫療質量與安全控制小組由科室負責人任組長，科室相關人員任成員，其職責如下：結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療指南、操作規范、藥物使用規范并組織實施，組織開展科室業務學習，全面提升科室醫療業務水平。質控科制第四篇：醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進一、醫療質量管理組織質量管理體系：質量與安全管理委員會、質量管理相關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組等。⑤有關部門質量管理協調機制。②制定相應的風險管理制度、流程和規范。建立實施監測平臺（信息系統中），監控實施與變異。，負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作，定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。八、充分學習、應用臨床路徑、單病種質量控制標準、循證醫學等現代醫學理論、科學管理手段，指導制定患者的醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進醫療質量。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》，規范科室抗菌藥物的應用，由醫務科及藥劑科制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。診療方案隨病情變化和評估結果及時調整，檢查、治療、手術計劃及方案調整、分析在病歷須中有記錄。科主任組織質檢員及相關人員，及時檢查、評價、監督、保障運行中病歷質量及醫療質量，發現問題及時整改、處理。（2）完善和公示醫療服務收費價目表、掛號收費標準、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項等。考核方法：（1）查看門診質控組織。檢查標準7:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。按照要求建立各類設備的應急調配預案，以備應急使用。（2）要求首診醫師對患者要進行全面檢查，及時確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖；對疑難重癥應詳細檢查，并及時請上級醫師會診；（3）遇有多處復合性創傷時，應由首診醫師和有關科室共同給予急救處理；（4）危重患者首診醫師負責轉送急診科進行搶救，情況危急者，首診醫師負責組織就地搶救；（5）凡應收治的特殊搶救病人，如收入科室確有困難，首診醫師應報告醫務科或醫療總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕；（6）首診醫師有事離崗時，應將所負責的患者交予其它醫師負責。考核方法與改進措施：（1）完善重癥醫學科的醫師、護士準入制度（重癥監護醫師均通過高級心肺復蘇訓練及考核，有兩年以上住院醫師資格；護士均經過重癥監護專業培訓，并擔任臨床護理工作兩年以上）。檢查標準6：加強運行病歷監控與管理，落實核心制度和崗位職責，規范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。定期抽查醫護人員操作，查看無菌操作常規及消毒隔離制度執行情況。考核方法與改進措施：（1）加強《傳染病疫情報告制度》和《指南》中“感染性疾病科醫療質量與安全管理和持續改進”的學習，提高醫療質量與安全管理的意識，確保感染性疾病科的質量與安全。（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執行衛生部《臨床檢驗操作規程》。考核方法與改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。考核方法與改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規定要求。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。每月召開質量安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準5：環境保護及人員防護符合規定。改進措施：（1）加強醫學影像科能力建設，做到專業設臵、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。考核方法與改進措施：（1）健全衛生、環保部門對環境與設備監測報告備案。檢查標準2：藥學部門布局、設施和工作流程合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學服務。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。（3）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。檢查標準6：患者、醫師與護理人員對病理部門服務滿意。（2）嚴格執行病理上級醫師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。（3）加強科室新業務新技術、法律、法規的學習，有培訓計劃和記錄，建立員工培訓檔案。（3）嚴格執行儀器、試劑實行準入制度，未經批準不得使用。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質量指標。（4）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。（2）每季度對科室醫護人員進行傳染病防治知識、技能的培訓和考核，增強預防和控制傳染病的意識，提高應急能力。患者的嘔吐物、排泄物，可用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，放臵 2h 后倒入下水道，被其污染的物品原則上焚燒處理。考核方法與改進措施：（1）感染性疾病科的布局、設施和工作流程嚴格遵循衛生部《醫院感染管理辦法》的要求，并取得衛生行政部門驗收合格的文件。實行“危重程度評分”評價制度。（2）“知情同意”的決定要記入患者病歷，注明日期，并要告知患者預期的效果、潛在的不適和風險等信息，有醫患雙方簽字。改進措施：（1）按照要求急診科設臵為獨立的醫療區域，有專用出入通道，標志醒目，無障礙通道銜接通暢，設臵了急診導醫，不斷完善急救工作流程。考核方法改進措施：（1）急診專業設內、外、兒、眼、耳鼻喉、口腔、皮膚專業，滿足工作需要。建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。檢查標準8:有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術前查對無誤。考核方法及改進措施：各臨床科室所開展有創診療操作，要在設施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手術管理水平，建立定期自查、考核、評價機制。普通患者診療方案由主治醫師以上人員確定，疑難危重患者方案需經副高以上人員確定。四、強化“三基”訓練，開展崗位練兵。③對實施病種“臨床單病種管理”的依從性監控。⑦對安全目標落實情況進行檢查、分析、反饋、提出改進措施。關鍵環節、重點部門的監管 ①關鍵環節：危急重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創診療操作等。④用案例表明質量與安全委員會發揮統領作用。加強人力資源管理，合理設置科室，合理安排人員，達到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。審議醫務科制定的有關醫療質量與安全管理的措施。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。2．有完善的規章制度和各崗位標準操作規程。9措施。（3）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。9．住院患者抗菌藥物使用率不超過60% 10．門診患者抗菌藥物處方比例不超過20% 11．急診患者抗菌藥物處方比例不超過40% 12．抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下 13．Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30% 14．Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時 15．住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）16．接受非限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%（四）院感質量管理指標 1．無醫院感染暴發流行 2．手衛生依從性＞80% 3．醫院感染發病率≤3％，現患率≤4％4．ICU三管感染率：VAP: 30%，CAUTI:15‰，CRBSI:5‰ 5．Ⅰ類手術切口感染率≤1％,其中疝手術切口感染率為0（一）臨床醫療質量與安全管理 1．核心制度管理：認真執行醫療質量和醫療安全核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫生值班與交接班制度、新技術、新項目準入制度、病歷書寫基本規范與管理制度、臨床用血審核及管理制度、醫患溝通制度、手術安全核查制度、分級護理制度、抗菌藥物分級管理制度、危急值報告制度等。1．制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范、技術操作常規；（3）診療流程；（4）醫療護理質