xx醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案5篇模版(留存版)

　　

【正文】 量考核標準。第一篇：XX醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案XX醫院醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案質量與安全是醫院的發展之本，以患者為中心，保障患者安全是醫院發展的必然要求。三、醫療質量與安全管理內容（一）基礎醫療質量與安全管理基礎醫療質量與安全管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息等方面的管理，是醫療質量與安全管理中最基本的一環。（12）在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工5．法定傳染病報告率100％ 6．危急值登記合格率100％7．手術部位的標識、識別合格率100% 8．平均住院日≤10天 9．病床使用率85%93％ 10．病床周轉次數≥20次/年 11．入院病人三日確診率≥95% 12．入出院診斷符合率≥90％ 13．兩周內再入院例數為0 14．一月內再入院例數≤1例/月 15．非計劃再次手術＜2例/年 16．手術前后診斷符合率≥95％ 17．清潔手術切口甲級愈合率≥97％ 18．院內急會診到位時間≤10分鐘 19．急診留觀時間≤72小時 20．麻醉意外死亡率≤％ 21．住院急危重癥搶救成功率≥84％ 22．重癥監護患者入住、出科符合指針≥90% 23．手術安全核查率100% 24．臨床路徑管理病種入徑率≥50%39．大型X光機檢查陽性率≥50％ 40．CT檢查陽性率≥60％ 41．檢驗報告及時性≥90% 42．臨床化學室間質評全年平均及格（VIS≤120）43．血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數DI≤2）44．細菌室間質評全年鑒定正確率≥80％ 45．報告單審核率達100% 46．免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上（二）護理質量管理指標 1 ．年計劃目標達標率≥95％ 2 ．護理人員年培訓率達100% 3 ．護理技術操作合格率≥90％ 4 ．護理人員三基理論平均成績≥75分 5． 基礎護理合格率≥90％ 6． 特、一級護理合格率 ≥90％ 7 ．護理文書書寫合格率 ≥90％ 8 ．急救物品儀器、藥品完好率達100% 9 ．消毒滅菌物品合格率達100% 10．優質護理服務合格率 ≥90％11．年院內壓瘡發生率（難免壓瘡除外）01各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。6．科主任主持每日朝會影像讀片。定期召開輸血管理會議和科學1《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。（三）醫療質量與安全管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。（一）醫院醫療質量與安全管理委員會醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導和科室負責人組成，院長任主任，各科室負責人任成員，其職責如下：全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質量與安全管理；負責制定全院醫療、護理和醫技工作質量與安全管理的工作計劃。建立健全相關工作制度、崗位職責、技術規范、診療流程、考核獎懲，以制度管人、以制度管事。③各組織明確職責，履行職責，發揮功能。④用監管結果或數據表達改進成效。對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%。②對療效、費用及成本進行衛生經濟的分析評估。牢固樹立質量安全意識，營造質量安全氛圍，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。考核方法及改進措施：全面推行《患者病情評估及告知制度》，由中級以上資質主管醫師填寫。檢查標準6：按手術診療管理有創診療操作。檢查標準3:加強圍手術期質量控制，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規范、術后觀察及并發癥的預防與處理、醫患溝通制度的落實。考核方法及改進措施：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》及我院制訂的《抗菌藥物分級管理實施細則》等相關文件，規范科室內抗菌素應用，由醫務科及藥劑科制定相應的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進的措施及記錄。（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；④各專業醫生日工作量一覽表；⑤副主任醫師以上承擔普通門診工作一覽表；⑥法定傳染病報告情況一覽表。（四）急診醫療質量安全管理與持續改進方案檢查標準1：急診科獨立設臵，急診專業隊伍穩定，人員相對固定，設備設施完備，布局合理，滿足急診工作需要，符合醫院感染控制要求。考核方法：（1）檢查急診質量全程監控與管理文件；定期抽查急診搶救5分鐘內搶救措施到位情況；（2）查看重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范文件的建立情況，查看質控小組抽查情況記錄。考核方法與改進措施：（1）加強急診醫護人員醫患溝通制度的學習和落實，提高溝通質量。（2）加強危重患者管理制度的學習和落實。（六）感染性疾病科醫療質量安全管理與持續改進方案檢查標準1：感染性疾病科建設符合規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。用 2000mg/L 含氯消毒液浸泡被污染的物品lh，可燃性的直接密閉運輸焚燒處理。有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。（3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試，不斷提高檢驗人員的業務水平。（2）儀器校準、保養要嚴格按照操作規程做好定期保養、定期校準、定期檢查并做好記錄。（2）健全各項規章制度、工作職責、工作流程，并落實執行情況，對發現的問題進行分析、總結，及時改進，從制度建設上不斷補充、完善。對疑難病例做好特殊檢查記錄、會診記錄等。污染區每日按照規定進行消毒，傳染性標本更應注意消毒，定期檢查標本的執行情況和特殊標本的保存情況，以防污染環境。（2）加強專業人員對技術操作規范的學習，建立員工教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。考核方法：查看科室滿意度檔案。考核方法：抽查至少2家經銷企業資質和2種藥品；現場詢問門診患者；查看100張處方。（2）環境防護要達到標準，有明顯的科室導醫、射線有害標識。（2）具備提供24小時急診檢查服務的能力，滿足臨床急診需求。考核方法與改進措施：（1）遵循程序進行標本的收集、確定、處理、安全轉送及銷毀。檢查標準3：病理報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（八）病理科質量安全管理與持續改進方案檢查標準1：病理部門布局、設施、設備、工作流程和人員結構合理，管理規范，滿足臨床工作需要。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發放。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。（11）科室質量與安全管理小組每兩周檢查一次，做好記錄，總結分析形成文字并向科主任匯報；科主任將檢查結果反饋至相關實驗室，并限期改進；相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科室質量與安全管理小組批準，并負責監督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現，直至改進到位。（2）嚴格執行《傳染病疫情報告制度》，科主任、護士長為科室疫情報告負責人，按照醫院網絡直報系統進行上報和登記，堅決杜絕疫情漏報情況，傳染病報告率達到100%。（3）檢查每一患者后用皮膚消毒劑進行手消毒。考核方法：抽查運行病歷，重點查看：按時完成病歷書寫，突出對危重病人處理情況的記錄；履行告知義務，患者及其家屬有放棄復蘇和治療的權利，并有記錄。（2）定期組織醫護人員進行重癥監護設備的使用培訓和考核及高級心肺復蘇培訓和考核，確保熟練掌握、正確使用，不斷提高專職醫護人員業務水平。（7）及時進行充分、有效的醫患溝通，履行患者的知情權、選擇權，必要時簽字。嚴格執行急救藥品的交接班制度。考核方法：（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。（3）完善門診就診路標與指示牌，做到醒目、易懂、準確、規范。檢查標準6:落實三級醫師負責制，加強護理管理。檢查標準2：實行手術資格準入、分級管理制度，重大手術報告、審批制度。檢查標準5：有危重病人搶救流程，規范三級醫師報告和職責，提高搶救成功率；嚴格并發癥和醫院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，優化就醫環境，簡化服務流程，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。職能部門、臨床、醫技、藥劑科負責人履行管理職能時，記錄實施中存在的問題及缺陷、分析、總結，改進意見和措施。③建立不以處罰為原則的主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。⑥運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料，對工作監控（有相應措施），成效明顯。《醫療質量與安全和持續改進方案》，確定全院與各科室/部門的質量與安全目標。督查本科室醫療質量，及時發現并解決存在的醫療質量隱患，重大問題向醫院主管院長和醫療質量與安全管理委員會報告。以規章制度和醫療常規為依據，以制度管人、以制度管事。7．加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。（六）輸血質量安全管理與持續改進1．落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。2．執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并建立、完善醫療技術損害處置預案。（8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保工作正常運轉。科室出現的質量與安全不良事件或隱患嚴格按“不良事件報告制度”執行。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。病人未處理完或搶救病人未脫離危險，責任醫師不下班；設立院長信箱、意診轉院、專科專治等制度的貫徹落實。新入院病人48小時內必須有主治醫師查房，入院72小時內必須有一次高級職稱醫師查房，定期抽查首次主任（副主任）醫師查房及首次主治醫師查房制度執行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度的落實情況。急診病歷按病歷書寫要求執行，病歷質量檢查與住院病歷相同。質控品需按衛生行政部門要求執行。4．藥學部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務。（六）在院內網上反饋醫療服務質量管理考核檢查細節情況。決定全院醫、護、技人員的培訓計劃和方案，并對落實情況進行檢查。優化醫院環境，改善服務設施，方便病人就醫（二）環節質量與安全管理第三篇：醫療質量安全管理與持續改進材料貴溪市 人 民 醫 院THE PEOPLESHOSPITAL OF GUIXI醫療質量安全管理與持續改進（一）、質量與安全管理組織：科室質量與安全管理小組組織名單科室質量與安全管理小組職責科室質控員職責科室醫療質量與安全管理制度（科室自制定）科室質量與安全管理工作計劃并實施含業務學習、培訓計劃，上工作總結科室質量與安全工作制度并落實科室醫療質量與安全管理小組組織架構ＸＸ科室醫療質量與安全指標（醫院制定）XX科醫療質量與安全目標（科室自行制定）醫療質量與安全管理考核標準1科室質量與安全管理的各項工作記錄（各自查記錄、各指標分析等記錄）1質控小組每個月至少進行一次醫療質量與安全教育培育、并對本科室進行不少于一次的質量與安全檢查，召開會議對相關控制指標進行分析，提出整改意見并在全科進行通報（相關記錄、資料）1對本科室質量與安全指標進行資料收集、分析（1）、住院患者住院醫療質量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發癥與患者安全）三個結果質量為重點。③各組織會議，每年＞2次（記錄）。②制度的管理規范，對制定、審核、批準、發布、作廢等有統一流程。（提供依據）①有指定部門負責收集和整理相關信息，信息數據集中歸口管理，方便調閱。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。建立健全醫療技術風險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。由科主任負責對本科室落實、執行十五項核心制度情況進行檢查監督，科室設兼職質控員，明晰責任分工。結合臨床診療實際，應用相應臨床診療路徑、指南、單病種質量控制標準，規范醫療工作。考核方法及改進措施：各手術科室應建立圍手術期質量控制的工作規范，加強術前、術中、術后環節控制力度，建立三、四級手術術前討論、醫患溝通（談話）、重大手術術前醫療技術損害預警告知等制度，特殊手術審批，重大手術備案制度，要求全面、細致，病歷中詳細記載，準確記錄。檢查標準9: 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日 考核方法及改進措施：對診斷明確、符合手術指征的部分病人，在收住院之前做好相應術前準備，并預約住院日、手術日。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。檢查標準2：急診醫務人員經過專業培訓，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或指導，不斷提高急危重癥患者搶救成功率。檢查標準5：加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時。考核方法：查看人事資料和證書，查看落實ICU醫護人員準入制度情況。考核方法：查看重癥監護病房的感染控制制度、預防措施和應急預案。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。（7）傳染病一旦明確診斷，立即轉至專科醫院。考核方法與改進措施：（4）加強對科室員工各項規章制度、規定、業務知識的學習，并建立教育及培