醫療質量管理制度匯編一(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 預真空壓力蒸汽滅菌器每日滅菌前進行 BD試驗，每周做 生物監測。環氧乙烷氣體消毒，必須每鍋進行工藝監測、生物監測、化學監測。提取無菌物品時必須洗手。 十一、每日做好清潔整理工作，每周大掃除一次，每日空氣消毒一次，每月空氣培養一次。有條件配備空氣潔凈裝置。 mase tour。Inchiyfvgdp,39。VXIn adito,wecuprmyl39。 20 成安縣中醫院 醫院感染管理報告制度 為進一步加強醫院感染管理，提高醫療、護理質量，防止醫院感染發生，根據《醫院感染管理辦法》和《醫院感染暴發報告及處置管理規范》，制訂本報告制度。 一、醫師必須掌握醫院感染概論和醫院感染診斷標準。 二、醫師發現醫院感染病例，及時送病原學 檢查及藥敏實驗，查找感染源 ,切斷感染途徑，保護易感人群，積極治療病人，如實填寫醫院感染報告卡，并詳細記錄在住院病歷首頁。 三、臨床科室懷疑醫院感染有流行趨勢時，必須及時報告醫院感染管理科，并查找原因，協助調查和執行有效的控制措施。 四、醫院感染管理科接到報告，經調查證實，發生以下情形，應立即報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。 （一） 5 例以上醫院感染暴發； （二）由于醫院感染直接導致患者死亡； （三）由于醫院感染導致 3 人以上人身損害后果。 醫院感染管理科及時進行流行病學調查：證實流行或暴發；查找感染源、感 染途徑、感染的因素；結合實驗室檢查結果，制定和組織落實有效的控制措施；及時判斷控制措施的效果，并總結經驗，制定防范措施。 五、主管院長接到報告，應于 12小時內報告當地衛生行政部門，并及時組織相關部門，協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。 六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。 mase tour。Inchiyfvgdp, wTxHLPYzJqj39。VXIn adito,wecuprmyl39。 21 成安縣中醫院 搶救室工作制度 一、搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。非工作人員不得進入搶救室。 二、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設備齊全， 專人管理。 三、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須實行四固定 （定量、定位、定人、定期檢查）制度并有明顯標記，不準任意挪用或外借。 四、藥品、器械用后均需及時整理、清點、消毒，消耗 部分應及時補充，每日由專人檢查，以備再用。 五、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。 七、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。 八、搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救 常規及重危病人搶救制度進行工作。 九、做好搶救室相關工作登記記錄工作。 mase tour。Inchiyfvgdp,39。VXIn adito,wecuprmyl39。 22 成安縣中醫院 急診搶救室工作制度 一、實行 24 小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。 二、 搶救室專為搶救病員設置，其他任何情況不得占用。 非參加搶救人員不得進入搶救室。 三、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設備齊全，專人管理。 四、一切物品實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準任意挪用或外借。 五、藥品、器械用后均需及時整理、清理、消毒，消耗部分應及時補充，每日由專人檢查，以備再用。 六、 每日核對一次物品，班班交接，做 到帳物相符。 七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。 八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。 九、 搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規，嚴格執行查對制度。 十、危重病人搶救時，當班醫務人員應全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫務科或院領導組織有關科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。 十一、患者經搶救病情穩定后，由醫務人員送至病房或手術室，因病情不宜搬動者，留急診科繼續觀察。 十二、 做搶救室相關工作登記記錄工作。 mase tour。Inchiyfvgdp, wTxHLPYzJqj39。VXIn adito,wecuprmyl39。 23 成安縣中醫院 危重病人搶救制度 一、 搶救人員（值班醫師與責任護士）要按崗定位，實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。 二、搶救人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規進行工作，嚴格執行查對制度。 三、危重病人搶救時，當班醫務人員應全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫務科或院領導組織有關科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。 四、醫務人員不得對危重急癥病人以診斷不明、經濟問題或其他任何理由而延誤搶救。 五、醫務人員 應按照病情嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作。 六、參加搶救的醫務人員要嚴肅認真、積極主動 ,聽從指揮 ,既要明確分工 ,又要密切協作。 七、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時 ,應及時請示上級醫師。上級醫師要隨叫隨到 ,迅速參加搶救工作。 八、口頭醫囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上 , 醫師要補開醫囑和處方。 九、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保留，以便統計與查人物避免醫療差錯。 十、搶救的全程情況，必須認真、準確、及 時記錄。 十一、在搶救過程中，應根據實際病情及時向患者家屬或單位通報病情，說明病情危重的原因、程度及預后，以利取得患方必要的理解和配合。 十二、如因檢查、入院、轉科等原因需要搬移病人時，必須充分考慮到病情及生命體征的穩定與否，以及病員家屬或單位在 mase tour。Inchiyfvgdp,39。VXIn adito,wecuprmyl39。 24 了解病情后的理解程度。必要時應對此作書面記錄。危重病人搬運途中應由護士護送，必要時醫師協同護送，并同時攜帶必要的急救器械和藥品。 十三、值班人員在聯系有關科室協同搶救或聯系收住入院時，應不放松對病員的搶救。 十四、對危及生命的嚴重創傷，經緊急處理后，有關值班醫師應盡 快安排病員直接送手術室搶救，而不必強調常規的術前準備或入院手續，以免延誤搶救時機。 十五、遇重大搶救突發事件或其他特殊問題，如涉及到法律糾紛的病例，在積極救治的同時，值班醫師、護士應及時向科主任、醫務科（白天）、總值班（夜間）匯報，并解決醫療費用、住院手續等，必要時以書面的形式向醫務科匯報、備案，也可向主管院長請示、匯報。因臨床需要，醫務科或總值班以及相關人員應及時到現場進行協調處理。 十六、經搶救病情穩定后，由醫務人員送至病房或手術室，因病情不宜搬動者，留搶救室觀察。 十七、搶救病員完畢后，由負責醫師及護 士（長）做現場評論和初步總結。 十八、急診自動出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護士整理收回后，由科室統一交病案室保存。自動出院病人家屬應在病歷上簽字，值班醫師酌情書寫一份病情介紹同門診病歷一起由家屬帶出院。 mase tour。Inchiyfvgdp, wTxHLPYzJqj39。VXIn adito,wecuprmyl39。 25 成安縣中醫院 急診緊急突發事件處理制度 一、搶救流程 ： 24 小時開通急救綠色通道 （一）急危重癥：復蘇室搶救病情穩定后轉 EICU、 ICU、專科病房、搶救室、觀察病房等。 （二）創傷外科：嚴重多發傷急診手術，手術后轉 EICU，ICU、創傷外科病房或觀察室清創處理后留觀、創傷外科病房等。 （三 ）一般急癥：處理后專科病房、觀察病房、輸液室等。 二、發生緊急突發事件應急反應 ： 急診值班醫師、護士應立即向醫院總值班、醫務科以及 急診科科主任匯報，必要時直接向分管院長匯報，搶救工作按醫院規定以及急診工作制度執行，急診科科主任負責二線值班會診搶救。急診科的醫療搶救工作服從醫務科以及醫院搶救小組的領導。 三、院外緊急外派搶救醫務人員 （一）各科室須服從醫務科或總值班（夜間）以及院級領導緊急外派搶救指令。 （二）急診搶救人員常規組成：急診內、外科值班醫師、 急診科值班護士各一名。額外人員指派由醫務科或總值班臨 時決定。具體根據醫院實際情況定，醫務人員外派可由醫院統籌安排。醫務人員須服從醫院的統一安排。 （三）急診搶救人員派出時間內值班替代由醫務科調配。急診科應準備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。 四、其他部門配合 ： 各有關部門要備足各類救災物資。根據災情，救災物資的使用，由救災領導小組統一調撥和安排。醫院要掌握各病區、病床、常用藥品、可動用醫療隊人員的數量，協調好應急通信設備、緊急供電設備及應急交通工具的緊急調用。 五、做好相關記錄工作及事后總結工作。 mase tour。Inchiyfvgdp,39。VXIn adito,wecuprmyl39。 26 成安縣中醫院 麻醉科質量控制制度 一、崗位責任制 （一 ）麻醉前要詳細了解病情，進行必要的體檢。認真檢查麻醉藥品、器具準備情況和儀器能否正常運行。 （二）實施麻醉前，認真核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術部位、手術名稱等。 （三）根據病情與麻醉方法，實施必要的監測，隨時注意監測儀是否正常運行。 （四） 實施麻醉時，嚴格執行操作規程及無菌操作制度。 （五）麻醉期間不得兼顧其他工作，不得擅自離開崗位，必須保持高度警惕，嚴密觀察病情，及時發現病情變化，準確診斷，妥善處理。 （六）如病情發生突變，應迅速判斷其臨床意義，并及時向上級醫師報告；同時告知手術醫師，共同 研究，積極處理。必要時，應與患者家屬溝通。 （七）認真、及時地填寫麻醉記錄單，術中常規給予心電監護，每 5分鐘記錄一次血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度。必要時給予中心靜脈壓、尿量、體溫、呼氣末二氧化碳、血氣分析等監測，每 30 分鐘記錄一次。如病情不穩定，應反復監測并記錄。術中詳細記錄麻醉期間的用藥、輸血輸液量、體液丟失量、主要手術步驟及有關并發癥等。 （八）嚴格掌握病人麻醉恢復標準，不達標準，不離病人。全麻及危重病人，須待病情許可后由麻醉醫師或恢復室護士護送病人回病房，認真做好交接班工作。 （九） 麻醉中使用過的藥品 空瓶，均應保留至病人送出手術室為止。 （十） 術畢應寫麻醉后醫囑并按規定寫好麻醉分析小結。 二、術前會診、討論制度 mase tour。Inchiyfvgdp, wTxHLPYzJqj39。VXIn adito,wecuprmyl39。 27 （一）麻醉前一天由專人或實施麻醉者到病房訪視病人。 （二）詳細了解病情，進行必要的體檢，如發現術前準備不足，應向手術醫師建議或補充實驗室檢查或特殊檢查項目，并商討最佳手術時機。 （三） 估計病人對手術和麻醉的耐受力，進行 ASA（ American Society of Anesthesiologists，簡稱 ASA）評級；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫囑。 （四）向病人介紹麻醉方 式及圍手術期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。 （五）向病人或病人監護人介紹病情和與麻醉有關的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監護人簽字手續。 （六）認真填寫術前會診單。 （七）手術當天早會由會診者向全科報告會診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應重點進行討論，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可能出現的問題提出積極的防范對策。 （八）麻醉前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫教科匯報備案，載入病程錄內并通知經管醫師。 三、術后訪視制度 （一）一般 應在術后 24小時內對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況應隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫囑執行和有關麻醉并發癥等情況。 （二）將隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。 （三）遇與麻醉有關的并發癥，應會同經管醫師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。 （四）對出現嚴重的麻醉并發癥，必須在科內進行討論，分析原因，提出對策，吸取教訓，并向醫院主管部門報告。 （五）如發生麻醉意外、事故、差錯應按醫療安全管理規定執行。 mase tour。Inchiyfvgdp,39。VXIn adito,wecuprmyl39。 28 四、交接班制度 （一） 值班人員須遵守“接班不到，當班 不走”的原則，特別是危重病人正處于危險中，不應進行交接班，應協同處理，直至病情穩定。 （二）值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項工作及時準確有序地進行。 （三）每班必須按時交接班，接班者提前 10 分鐘到科室進