醫療機構有關醫院感染管理的規章制度(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 應經具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名；需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業技術職務任職資格醫師簽名。緊急情況下臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。 二、抗菌藥物治療性應用的基本原則 1 ．抗菌藥物應用必須具有明確適應癥。由細菌、真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等所致感染，具備指證時可使用抗菌藥物，病毒性感染不能使用抗菌藥物； 2 根據病原種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物。有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養；門診病人根據病情需要開展病原學檢查和藥敏工作； 3 ．根據抗菌藥物的藥效學（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動力學（吸收、分布、代謝和排出過程）特點不同 選擇抗菌藥物； 4 ．根據患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案，包括品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數、療程和聯合用藥等。抗菌藥物治療方案應綜合病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。 抗菌藥物的聯合應用要有明確指征（ 1）原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。（ 2）單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上病原菌感染。（ 3）單一抗菌藥物不能有效控制的感染性 心內膜炎或敗血癥等重癥感染。（ 4）需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。（ 5）由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應。 三、抗菌藥物預防性應用的基本原則 1 ．內科及兒科預防用藥 （ 2）用于預防一種或兩種特定病原菌人侵體內引起的感染，可能有效；如要防止任何細菌人侵，則往往無效。（ 2）預防在一段時間內發生的感染可能有效，長期預防用藥常無效。（ 3） 原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效；原發疾病不能治愈或緩解如免疫缺陷者，預防 用藥應盡量不用或少用。（ 4）不宜常規預防性應用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等患者。 2 ．外科手術預防用藥 需預防用藥的手術種類：（ 1）部分清潔手術包括手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果如頭顱手術、心臟手術、眼內手術等；異物植人手術如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。（ 2）清潔― 污染手術：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術，或經以上器 官的手術，由于手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術野引致感染。（ 3）污染手術：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創傷未經擴創等已造成手術野嚴重污染的手術。 抗菌藥物的選擇：視預防目的而定，預防術后手術部位感染需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，應選療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。 給藥方法：在術前 ～ 2 小時內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中人侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過 3 小時，或手術時問超過所用抗菌藥物半減 期 2 倍，或失血量大（＞1500ml ) ，可手術中給予第 2 劑。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后 4 小時，總的預防用藥時問不超過 24 小時，個別情況或接受清潔污染手術或污染手術，可依據患者情況酌量延長至 48 小時。 四、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應用的基本原則 明確特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應用的基本原則，包括腎功能減退、肝功能減退、老年人、新生兒、小兒、妊娠期和哺乳期婦女，應注意避免某些藥物的選用或調整用藥劑量和方案，最大限度地減少或避免抗菌藥物的不良反應。 五、加強病原微 生物檢測和耐藥性監測 要求抗菌藥物應用以病原學監測為基礎。三級醫院必須建立符合標準的臨床微生物實驗室，配備相應設備及專業技術人員，開展病原微生物培養、分離、鑒定及細菌藥敏試驗工作。二級醫院要創造條件，逐步完善。不具備條件的二級醫院應依托鄰近醫院實驗室開展臨床微生物監測，根據監測結果選擇敏感杭菌藥物。 六、抗菌藥物應用的管理與督查 衛生行政部門要對《 抗菌藥物臨床應用指導原則》 的貫徹、落實情況進行經常性的監督、檢查和指導，對發現的問題及時收集、整理和反饋。各級醫療機構應根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》 結合 本機構實際情況制定抗菌藥物臨床應用實施細則，建立、健全本機構促進、指導、監督抗菌藥物臨床合理應用的管理制度，并將抗菌藥物合理使用納人醫療質量和綜合目標管理考核體系。建立和完善藥事管理專業委員會，定期與不定期進行監督檢查，內容包括：抗菌藥物使用情況調查分析，醫師、藥師及護士抗菌藥物知識調查以及本機構細菌耐藥趨勢分析等；對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。加強合理用藥管理，杜絕不適當的經濟激勵。醫療機構不準以任何形式將處方者開出的藥品處方與個人或科室經濟利益掛鉤。 應當指出，現行的《抗菌藥物臨床應用指導原則》 是在總結我國抗菌藥物臨床應用的經驗基礎上參考借鑒了 WHO 和發達國家的研究成果和實踐經驗編寫的。我國不同地區醫師用藥習慣、水平和檔次有很大差異，同時疾病狀況也極其復雜，臨床醫師在實踐中可根據《 抗菌藥物臨床應用指導原則》 確定的原則選擇使用抗菌藥物。抗菌藥物的臨床使用變化很快，新的抗菌藥物不斷出現，耐藥菌株不斷變化，對抗菌藥物的作用機理和細菌的耐藥機制的認識也在不斷地深化。要建立全國細菌耐藥監測網絡，及時掌握細菌耐藥發展變化及抗菌藥物敏感性的變化。《 抗菌藥物臨床應用指導原則》 需要跟蹤這些變化，反映這些變化，及時進行修訂。 抗菌藥物的合理應用是一個復雜的系統過程，不僅要合理選擇藥物品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程，而且要與患者的感染狀況及其生理、病理狀態相適宜，有效地控制感染，同時還要防止人體內菌群失調，減少藥物不良反應與細菌耐藥性的產生。各級衛生行政部門根據《 抗菌藥物臨床應用指導原則》 ，及時開展對醫務人員的全員培訓，使醫務人員掌握抗菌藥物應用的原則和方法。加強多部門溝通與合作，共同控制抗菌藥物不合理應用，如食品藥品監督管理部門加強對制藥企業、銷售企業和銷售人員的管理，加 大對藥品零售企業違法銷售抗菌藥物的處罰力度，要糾正和抵制因追求經濟利益導致的抗菌藥物濫用現象。 第十七條 醫療機構應當按照醫院感染診斷標準及時診斷醫院 感染病例，建立有效的醫院感染監測制度，分析醫院感染的危險因素，并針對導致醫院感染的危險因素，實施預防與控制措施。 醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。 【 釋義 】本條是關于醫療機構有關醫院感染監測、分析和控制方面責任的制定。 按照本規定，醫療機構應當根據醫院感染監測制度，分析醫院感 染的危險因素，實施預防與控制措施規定。同時規定醫療機構應當及時發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，分析感染源、感染途徑，采取有效的處理和控制措施，積極救治患者。 醫院感染監測，至少可以追溯到 1840 年，當年在維也納的一家醫院內，Semmelweis 應用調查方法對發生在這家醫院的產褥期敗血癥進行監測，首先發現學習助產的實習醫師由于在解剖尸體后沒有進行有效的洗手，造成手的污染是形成產褥期敗血癥的主要原因，然后通過改用消毒劑改進洗手方法，成功地阻斷了該院產褥期敗血癥的流行。 SemmIweis。開創了醫院感染監測的 先河。在美國，1950 年曾發生醫院內葡萄球菌感染的流行，盡管當時的監測遇到了來自臨床醫務人員和醫院管理者的強力干擾，但事實證明，依據監測結果召開的幾次全美感染控制會議，及提出的控制措施對控制葡萄球菌感染的流行的有益的。 作為了解醫院感染發生發展情況的醫院感染監測，其主要目的有以下幾個：（ 1）降低醫院感染率，減少獲得醫院感染的危險因素。有的調查注重結果（ Oute 一 oriented ) ，有的調查注重調查的過程（ Process 一 oriented），最好是充分利用調查過程取得預期結果，控制醫院感染。（ 2）建立醫院的醫院感染發病率基線（ Baselingrates）。確定各自醫院的醫院感染流行基線。 90％ 95％的醫院感染都是散發的，因此監測的主要目的除及時發現流行或暴發流行的趨勢外，就是降低醫院感染散發率。絕大多數醫院報告他們的醫院感染散發基線都是來自于監測。（ 3） 發現暴發流行，一旦確定散發基線，可以據此判斷暴發流行。5 ％一 10 ％的醫院感染屬暴發流行。需要注意的是局部暴發流行更多是依靠臨床和微生物實驗室的資料，而不是常規監測。（ 4 ) 利用調查資料說服醫務人員遵守醫院感染控制規范與指南，用調查事實說 話，用自己醫院的監測資料說話，可以使醫務人員易于接受推薦的預防措施，降低醫院感染率。（ 5 ）評價控制效果。只有通過持續的監測，才能判斷控制措施的效果。（ 6 ）調整和修改感染控制規范。（ 7 ）防止缺乏經過證據支持的醫院感染控制措施，評價干預措施在醫院感染控制方面的效果。（ 8 ）進行不同醫院間醫院感染率和感染控制效果的比較。最近的研究提示，醫院之間感染率的比較可使醫院感染的危險因素減少，當然不能是總感染率的比較，比較的病人應該具有可比性，需考慮不同感染、不同部位、不同危險因素。在美國聯合醫院評審委員會 ( JCAHO ）的評審標準中，選擇了三個感染控制指標，特定外科手術病人手術切口感染率、呼吸機相關肺炎、中央血管導管相關的原發性血流感染。 （一）診斷醫院感染要依據醫院感染診斷標準。我國衛生部 2020 年頒布了《 醫院感染診斷標準（試行）》 ，該標準主要參考美國疾病預防控制中心（ CDC ）醫院感染監測系統（ NNIS ）的醫院感染診斷標準，結合我國實際情況制定。醫療機構醫務人員在診斷醫院感染時，應依據這個標準，病人入院后，要密切觀察病情變化，如出現感染時，首先應區別是醫院感染還是社區感染。下列情況肯定是醫院感染：（ 1） 無明確潛伏期的感染，規定入院 48 小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。（ 2）本次感染直接與上次住院有關。（ 3）在原有感染墓礎上出現其它部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶），或在原感染己知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染。（ 4 ）新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。（ 5 ）由于診療措施激活的潛在性感染，如疤疹病毒、結核桿菌等的感染。 ( 6 ）醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。下列情況不屬于醫院感染：（ 1）皮膚粘膜開放性傷 口只有細菌定植而無炎癥表現。 ( 2 ）由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。（ 3 ）新生兒經胎盤獲得（出生后 48 小時內發病）的感染，如單純疤疹、