河北省醫(yī)院管理評價實施細則(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 善處理程序，有處理結果。發(fā)生醫(yī)療事故有改進措施并落實。 ⑴查閱醫(yī)院制定的有關醫(yī)療風險預案，是否包括預警標準、監(jiān)測、預警程序、預警響應、預警處理等內容。 ⑵查閱醫(yī)院開展醫(yī)療風險監(jiān)測的有關資料，如信息收集、匯總、分析等，了解是否開展工作。 查閱近年有關醫(yī)療投訴處理的資料，聽取醫(yī)院的匯報，了解渠道是否暢通，是否有推諉現(xiàn)象。 醫(yī)療風險預警預案內容不全面或不適宜或無操作性的扣 ；無監(jiān)測資料或未匯總、分析的扣 。 無投訴處理程序、渠道不得分；有事故、差錯或缺陷而無改進措施和有推委現(xiàn)象各扣 。 （五）應急管理 （ 15分） （包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應急預案并組織演練。 （ 5分） 事件和災害事件的緊急醫(yī)療救援任務。 （ 5 分） 5 5 醫(yī)院應制定突發(fā)事件應急預案（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災害事故等）并組織演練。 醫(yī)院應組建專門的突發(fā)事件應急領導機構，組建醫(yī)療救援隊伍，參加省、市、縣（區(qū)）組織 的應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災害事故的醫(yī)療急救培訓，并組織完成院內培訓。服從衛(wèi)生行政部門調遣，完成指令性醫(yī)療救援任務。物 查閱有關文件和有關資料或演練記錄。提問有關人員關于突發(fā)事件處理程序。 查閱有關文件和資料，了解機構設置是否健全，是否進行院內培訓。通過衛(wèi)生行政部門了解情況，醫(yī)院是否按照政府需要，積極組派醫(yī)療救援隊伍， 無預案或未演練本項不得分；預案不全面或無操作性扣2分；有關處理程序不熟練扣 3分。 無機構或未組建醫(yī)療救援隊伍的扣 2分；未進行醫(yī)療急救培訓、物資貯備不足、通訊聯(lián)絡不 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 12 30 31 32 一、醫(yī)院管理 、妥善處理醫(yī)院內部突發(fā)事件。 （ 5 分） 5 資儲備符合要求。 能夠及時、妥善處理醫(yī)院內部突發(fā)事件，如突發(fā)火災、停電、停水、地震等自然災害和大規(guī)模醫(yī)院感染等。 執(zhí)行緊急醫(yī)療救援任務。實地查看，醫(yī)院有關應對突發(fā)事件的物資貯備情況（藥品、器械等）。檢查醫(yī)院緊急情況下的通訊聯(lián)絡情況。 ⑴隨機 查 5個科室工作人員是否了解相應應急預案內容。 ⑵實際預演一個醫(yī)院突發(fā)事件的應急處理。 通暢各扣 1 分；不服從衛(wèi)生行政部門調遣組派醫(yī)療救治隊本項不得分。 有一個科室工作人員不了解扣 ； 預演不能及時處理扣 3分。 （六）信息系統(tǒng) （ 20分） 、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫(yī)療質量、安全、服務、績效的信息。 （ 6 分） 管理和臨床工作需要。（ 5 分） 6 5 醫(yī)院信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理需求，提供的數(shù)據能滿足醫(yī)院對醫(yī)療質量和醫(yī)療安全管理以及 持續(xù)改進、醫(yī)院各種費用統(tǒng)計、績效分析和臨床科研需要。 信息化建設為一把手工程，有醫(yī)院信息化建設領導小組，下設信息科或信息中心，職責明確。信息系統(tǒng)應依據衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》制定中長期建設發(fā)展規(guī)劃，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要，應包括門診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護士工作站、臨床檢驗、醫(yī)學影像、手術麻醉、藥品管理、門急 查資料并現(xiàn)場操作前一階段有關數(shù)據，看是否能調閱有關醫(yī)療質量、安全、服務、績效的相關信息。 查閱有關資料、醫(yī)院財務支出報表，信息化建設經費投入是否達到要求，了解信息化 建設機構是否健全。實地查看醫(yī)院信息科（中心）、醫(yī)院管理評價部門等有關科室，了解醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能滿足需要，系 不能提供相關信息的不得分；提供信息不全面的扣 3分。 不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求的不得分；經費投入不能達到要求的扣 1分；無信息科（中心）或職責不明確 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 13 33 34 一、醫(yī)院管理 3. 醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政部門能夠實現(xiàn)信息共享。 （ 5分） 、安全。 （ 4分） 5 4 診掛號、門急診劃價收費、住院病人入出轉管理、住院收費、物資管理、設備管理、財務與經濟核算管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計、院長綜合查詢與分析、病人咨詢服務等。醫(yī)院管理部門、臨床科室、輔助科室應定期評價信息系統(tǒng)滿足業(yè)務需求程度。醫(yī)院信息化建設投入每年應不低于醫(yī)院總收入的 24%。 醫(yī)院管理信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī) 范》要求。⑴通過有關部門評審；⑵有醫(yī)院領導、醫(yī)療管理部門專門的模塊，進行系統(tǒng)、準確、及時地收集、整理、分析有關醫(yī)療質量等方面的信息；⑶能實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構、衛(wèi)生行政管理部門信息共享；⑷醫(yī)務處等醫(yī)療管理部門可通過醫(yī)院 HIS 系統(tǒng)獲取必要的質量監(jiān)測信息或者發(fā)布各類信息，如本地近期傳染病信息、注意問題等。 建立信息系統(tǒng)管理制度，操作規(guī)程及值班管理日志，制定網絡安全管理方案、信息化安全管理策略、應急保障預案、數(shù)據備份與災難恢復預案等，嚴格系統(tǒng)用戶權限控制，明確數(shù)據字典維護責任，保證系統(tǒng)與數(shù)據安全。 三級醫(yī)院應有 HIS（ 11個子系統(tǒng)）、 CIS、 PACS、LIS，二級醫(yī)院應有 HIS或醫(yī)院信息科是否實 統(tǒng)包含范圍是否全面。 查閱有關資料和實地操作。 查閱資料和實地查看。 （ HIS 指醫(yī)院管理信息系統(tǒng)；CIS指臨床信息系統(tǒng)； PACS指醫(yī)學影像存儲與通訊系統(tǒng)；LIS指檢驗信息系統(tǒng)） 的扣 2 分；未定期對系統(tǒng)進行評價的扣 2分。 一項達不要求扣 1分。 無相關制度、操作規(guī)程、策略、預案等材料不得分；三級醫(yī)院 HIS、 CIS、PACS、 LIS缺一個扣1 分；二級醫(yī)院無HIS或醫(yī)院信 息科 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 14 35 36 一、醫(yī)院管理 現(xiàn)信息處理統(tǒng)計微機化。應建門戶網站。 不能實現(xiàn)信息處理統(tǒng)計微機化扣 2分；無門戶網站扣 2分。 （七）財務管理（ 35分） 1. 只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫(yī)院的一切財務收支、核算工作必須納入財務部門統(tǒng)一管理。 （ 5分） 2. 按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務制度 》及國家有關規(guī)定，設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算。 （ 5分） 5 5 醫(yī)療機構財務管理應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《關于加強醫(yī)療機構財務部門管理職能、規(guī)范經濟核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財發(fā) ﹝ 2020﹞ 410號） 醫(yī)院只設置一個財務管理部門，機構建制與人員構成合理、分工明確；有健全的崗位責任制、財務管理制度（ 財務收支、獎金審批、財產管理、票據管理等制度 ），一切財務收支、核算納入財務部門統(tǒng)一管理。 醫(yī)院應加強財務會計核算，規(guī)范科目設置，建立健全 會記帳冊；建立嚴密的原始憑證傳遞程序，明確原始記錄填制人、審核人職責；建立帳務處理程序制度，按規(guī)定及時辦理有關帳務，進行會計核算；做到各類憑證內容完整、手續(xù)齊備、報表報送及時，賬證、賬賬、賬實、賬表等相符；加強債權、債務管理和核算，定期清理。 查閱有關財務管理組織機構設置資料、人事任免文件、所有工作人員花名冊，并提問有關工作人員有關職責和管理制度。查銀行賬戶是否有“小金庫”。 抽查會計憑證、帳簿等資料，了解科目設置、會計核算等是否符合國家有關規(guī)定；原始憑證的傳遞程序是否合理；有關人員職責是否 明確；是否進行債權、債務管理和核算。 有兩個及以上財務管理部門本項不得分；工作人員有關職責和管理制度不熟悉扣 2 分；財務制度不健全扣 1分；有“小金庫”扣 2分。 不符合國家規(guī)定扣5分；無傳遞程序或不規(guī)范扣 2 分；有關人員職責不清扣2分；未進行債權、債務管理和核算的扣 1分。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 15 37 38 39 一、醫(yī)院管理 3. 按照《預算法》和財政部門關于預算管理 的有關規(guī)定，科學、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預算，并嚴格執(zhí)行預算。 （ 5分） 4. 建立醫(yī)院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。 （ 5 分） 5. 建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。 （ 5分） 5 5 5 醫(yī)院應依法編制年度預算，并嚴格執(zhí)行按條分析預算執(zhí)行情況，符合率達 90%以上（按金額）。 醫(yī)院應建立健全內部財務管理和內部稽核、控制制 度， 定期進行財務分析（每季專題分析，每半年全面分析）， 中期、年終財務報告必須附有會計報表批注、財務狀況說明書和財務分析。 建立成本核算制度，進行成本效益分析，有完善的成本核算工作方案。 加強專項經費使用和管理。 醫(yī)院應實行重大經濟事件領導負責制和責任追究制， 建立黨委、院辦公會對重要經濟活動的可行性論證，投資效益分析及決策制度，按規(guī)定進行集中招標采購。 建立重大項目內部審核制度和院領導離任審計制度。 查閱年度預算、決算和財務分析報告，預算編制符合國家和省有關規(guī)定。 查閱有關資料和有關記錄。 查閱醫(yī)院有關重大項目財務管理規(guī)定、制度或工作流程。抽查 12項醫(yī)院重大項目，如基建、設備采購。 無預算、決算和財務分析報告的不得分；預算執(zhí)行符合率低于 90%（按金額）的，每降低 1%扣 1 分，最多扣 5分。 未建立健全內部財務 管 理 和 內 部稽核、控制制度，未定期進行財務分析或 無 成 本 核 算方案、審批流程、專項經費使用不符合國家規(guī)定本項不得分；財務分析每少一次扣 1 分，最多扣 5分。 無規(guī)定、制度或責任制，或無工作流程、內部審核制度、或重大項目未招標本項不得分；有一個項目不符合國家有關規(guī)定扣 。 河 北 省 醫(yī) 院 管 理 評 價 實 施 細 則 編號 評價項目 評價內容 分值 評價要點 評價方法 扣分標準 得分 16 40 41 42 一、醫(yī)院管理 綜合目標考核制度。 （ 6 分） 嚴格