福建省三級醫院管理評價標準實施細則(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 20 張； 能開展重點專科技術水平（見附件）； ?？茖W術相關人員須有正高職稱人員，在省內學術界有一定知名度。 專業人才形成梯隊。 近年來有省級及以上科研成果。 近年來開展國際 間的學術交流。 住院病人入院 ,應有醫護人員 及時 接診 。 病人入院 8 小時內應完成 診療計劃 。 急診危重病人入院， 24 小時內應有副主任醫師以上人員診視病人；一般病人入院，48 小時內應有主治醫師以上人員診視病人； 入院 3 天未明確診斷的病例應有本組最高職稱醫師診療意見的記錄 。 7 天未確診的病例應組織科內討論 。 住院 14 天以上的疑難危重病例應組織院內會診、討論。 為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應充分尊重患者的知情同意權）。 13 進 ⑴住院患者均有適宜的診療計劃。 ⑵持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟 ⑶實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度。 ⑷嚴格執行大中型手術術前討論制度，重點是： 術前診斷、手術適應證、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。 ⑸）圍手術期管理措施到位。 ⑹采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。 ⑺加強運行病歷的監控與管 科室質控小組應定期對病歷質量進行自查； 科室應制定安全保管在架病歷的具體措施。 醫院應不定期組織對在架病歷質量的評價。 各科室應對單病種質量相關指標進行統計 。 醫護人員應了解本專業前五位住院病種。 住院病人入院 ,應有醫護人員及時接診 。 病人入院 8 小時內應完成診療計劃 。 急診危重病人入院， 24 小時內應有副主任醫師以上人員診視病人；一般病人入院，48 小時內應有主治醫師以上人員診視病人； 入院 3 天未確診的病例應有本組最高職稱醫師診療意見的記錄 。 7 天未確診的病例應組織科內討論 。 住院 14 天以上的疑難危重病 例應組織院內會診、討論。 為病人提供合理的檢查與用藥（特殊檢查、特殊治療前應充分尊重患者的知情同意權）。 醫院制訂重大手術報告、審批制度； 不同級別的醫師開展相應級別的手術； 重大手術由科主任組織討論并報醫務科審批。 大中型手術必須有《術前討論記錄單》； 《術前討論記錄單》記錄符合要求。 手術病人術前應做好充分準備，包括術前必要的檢查、化驗，術前小結，麻醉會診、《麻醉同意書》、《手術同意書》的簽署情況等。 14 理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。 ⑻重點考核衛生行政部門規定的單病種和本科前五位住院病種。 3．門診工作質量管理與持續改進 （ 1） 依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。 （ 2）門診醫療文書書寫規范。 4．急診質量管理與持續改進 （ 1） 急診 專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能勝任急診搶救工作。 （ 2）建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不應超過 72 小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環節。 術中嚴格執行查對制度；術中改變手術方式等，嚴格執行告知制度。 麻醉師應嚴格遵守操作規范，確保術中麻醉安全，配合手術順利進行，并做好相關記錄。 術后密切觀察病情，預防并發癥的發生；及時、有效處理已發生的并發癥。 醫院創造條件為擇期手術病人在入院前做好手術相關檢查、化驗。 擇期手術病人，術前平均住院日≤ 3 天。 科室質控小組應定期對病歷質量進行自查； 科室應制定安全保管在架病歷的具體措施。 各科室應對單病種質量相關指標進行統計 。 醫護人員應了解本專業前五位住院病種。 門診醫療環境布局合理，有專門侯診區，有具體的便民措施 , （ 設置導診咨詢臺、備候診椅 、飲水設施、 輪椅、電話等，專家簡介資料、普通門診和便民門診等） 規范門診管理，有解決“三長一短”現象和優化診療流程的相應措施（一般化驗、檢查保證當天出報告），并以適宜的途徑、方式告知病人，排隊等候人數超過 15 人， 1小時之內采取措施疏通。 醫院有合理檢查、用藥的相關規定，有具體的監控措施。 各?？茟鶕咳掌骄驮\人數，按每位醫師每小時診治病人數不超過 10 名，合理安排門診醫師人數和人員結構，以保證醫療質量；每天門診醫師中副主任醫師以上人員占 60%以上。 嚴格遵守病歷書 寫規范，病歷書寫甲級率≥ 15 （ 3）急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。 （ 4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。 （ 5）急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正 確使用。 90%。 急診科為一級臨床科室，必備內、外、兒科專業。 急診科固定人員≥ 75%；應具有三年以上臨床經驗的醫師、護士擔任急診工作。進修醫師應根據其業務水平及執業資格，由科主任提出經醫務科審批方可參加值班。 醫院應建立確?！熬G色通道”暢通的制度。 急診科應為獨立的醫療區域，有專門的出入門，急診門前回車道通暢； 設置急診收費窗口、診室、搶救室、監護室、觀察室、治療室、手術室（清創室），各窗口標志醒目；觀察床設置不少于核定床位的 3%，手術床≥ 1 張； 設置急診藥房， 提供全天 24 小時服務，保證滿足患者醫療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房未備藥品，院內應保證 1 小時內到位，院外應 12 小時到位，并有相應的應急預案備查）； 檢驗、放射、 CT、超聲、輸血等醫技部門為急診科提供 全天 24 小時服務，并有優先規定，滿足急診工作需要； 急診科主任有權根據病人的病情決定請會診醫師的級別，急診科醫師根據入院標準決定病人留觀或住院，病區應妥善安排，不得推諉； 急診留觀病人一般不超過 72 小時； 急會診醫師 10 分鐘到位； 危重病人收住院應有專車、專人護送； 轉院患者應在 生命征相對穩定，并于接診醫院取得聯系的情況下專車、專人護送。 醫院制定明確的急診搶救工作制度（院 前急救預案、首診負責制、值班制度、交接班制度、查房制度、觀察室工作制度、搶救室工作制度、病例討論制度、會診制度、病人入 16 ⒌重癥監護病房質量管理與持續改進 （ 1）設置符合效益原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專業技術人員的業務水平 （ 2）醫務人員堅守崗位，嚴密觀察患者病情變化 （ 3）嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準 （ 4）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容。 （ 5）設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要 院護送制度）和急診搶救預案，確保急診工作人員知曉率達 100%，確保急救人員及時到位（危重搶救病人院內會診醫師 10 分鐘內到達），保證通訊暢通；搶救成功率達 80%； 觀察病歷按門（急）診病歷書寫要求進行書寫。留觀時間超過 72 小時，按收治入院處理，書寫入院記錄。 急診科對職能部門提出的意見所 采取的改進措施到位，并有文字記錄； 急救設備齊全，并處于完好、應急備用狀態。 應有設備：心電圖機，心臟監護除顫起搏器，呼吸機，氣管插管及加壓給氧設備，洗胃機，吸引器， 直接喉鏡，（ B 型超聲波儀，床邊X 光機本科有或院內能在 30 分鐘內提供服務） 應備有產包、開胸包、氣管切開包、靜脈切開包、各種穿刺包及引流裝置、導尿包、氣管插管包、洗胃包等； 醫務人員熟練各種設備操作：心肺復蘇（包括徒手心肺復蘇） 、 洗胃、 心臟除顫起搏 、 呼吸機應用、中心靜脈壓測定、氣管插管等 ； 醫院設置的 ICU 病房床位占全院總床位數 ≥ 2%， ICU 病房床位利用率≥ 75%，專職、固定醫護人員比例占 60%以上，醫師數 :床位數≥ 1:1； 專業技術人員 應掌握 ICU 常用技術 — ⑴呼吸機的使用，⑵深靜脈穿刺及測壓，⑶動脈穿刺及測壓，⑷氣管插管，⑸各種直間血管內壓的測量技術（ PA、 PCWP、 CVP、 CO 等）；能開展 ：⑴肺漂浮導管置管測壓，⑵血液凈化治療（包括血液透析、濾過、血漿置換、血液灌流），⑶心臟 除顫 起搏。 醫護人員 嚴密觀察患者病情變化 ，在交接班本和病歷中適時記錄患者病情及搶救過程。 17 傳染病管理 （ 1）嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、 常規。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。 （ 2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告；具備網絡直報條件的醫院按照規定進行網絡直報。 （ 3）感染性疾病科或傳染病科建設符合規定。 （ 4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。 進 （ 1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有 制定 患者入、出重癥監護病房的標準，嚴格按照標準執行 建立 患者入、出重癥監護病房的護送制度 住院病歷中使用 APACHEⅡ評分法對 ICU病人的危重程度進行評分，入住 ICU 患者的APACHEⅡ評分均值應≥ 10分 ,ICU病房非 ICU適應癥病人數占 ICU 病房總人數比例 3% 醫護人員根據病人病情需要，按時完成病歷相關內容的書寫。突出對危重病人處理情況的記錄，嚴格按規范要求書寫搶救記錄。 2對入住 ICU的病人實行預告知制度 ,對各種特殊檢查、有創性搶救操作、特殊治療進行預告知 ,由患方簽署知情同意書 ,以便在緊急搶救情況下能夠立即采取有效措施。 基本設備： 監護儀≥ 1 臺 /每 床；呼吸機 1 臺/每床；除顫器≥ 1 臺；注射器泵 3 臺 /床；心排量測定裝置≥ 1 套；血氣分析儀≥ 1 套。 其它診療設備： 纖維支氣管鏡：≥ 1 套，血液過濾、透析裝置、移動式 X 線診斷裝置、超聲診斷裝置、胃 PH 測定裝置（本科有或院內能及時提供服務） 其它設施與能源應急供應 ⒈有空氣消毒裝置。⒉良好的通風裝置。⒊呼吸機的呼出、吸入端均應安裝細菌過濾器，回路嚴格消毒，避免或減少病人因使用呼吸機而引起的交叉感染。⒋應設置中央護士站，每床應有信息終端。⒌每個 ICU 病房應有 12 個