20xx年三級中醫醫院管理年活動檢查評估細則(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 ；掌握不全面，酌情扣分 （最少扣 1 分，最多扣 5分） ；未能提供原始跟師記錄、論文等相關學術繼承工作材料，扣 5分。 10 注： 1．具有明顯的中醫藥特色優勢是指以中醫藥治療為主或在中醫理論指導下辨證論治。 2．中醫治療難點是指臨床上需要解決的有針對性的實際問題，通過中醫治療方法的改進有解決的可能。 15 五、中藥藥事管理（ 150 分） 說明： 1．中成藥房和西藥房可以設在一起，但應分區域，面積符合規定，并滿足 醫院臨床需要。 2．對 ，本部分不評分。 評價指標 評價方法 評分細則 分值 ． 中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。（ 55分） 、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室 。 實地考察。 每少設置 1個部門（組），扣 。 9 ，有有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。 設施不到位，酌情扣分。 10 ，不低于 100平方米；中成藥調劑室面積 ，不低于 60平方米。中藥房、中成藥房、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。 中藥飲片調劑室面積 低于 100平方米 ，扣 3分；中成藥調劑室面積 低于 60平方米 ，扣 3分；中藥房、中成藥房、中藥飲片調劑室面積與醫院的規模和業務需求不相適應，每項扣 2分。 9 （器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。 與醫院的規模和業務需求不相適應，酌情扣分。 10 主任或副主任中 ，應 有 副主任中藥師以上專業技術職務任職資格。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 不符合要求 ，不得分。 5 16 評價指標 評價方法 評分細則 分值 ． 中藥房設置達到《醫院中藥房基本標準》。（ 55分）（續） 級以上專業技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經驗的人員或具有豐富中藥飲片鑒別經驗的老藥工。中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業技術職務任職資格。煎藥室負責人應為具有中藥師以上專業技術職務任職資格的人員，煎藥人員須為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。 查閱本年度人事檔案及相關證明材料。 不符合要求，每人扣 3分。 12 ．嚴格執行《 醫院中藥飲片管理規范》。（ 30分） 、進貨渠道符合相關規定。 查閱中藥飲片采購制度、供方資質檔案、中藥入庫清單等材料。 無中藥采購制度或進貨渠道不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產品，不得分；采購制度不完善，扣 5分。 10 。 查閱上年度中藥飲片采購質量管理制度及進貨質量驗收記錄。 無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣 5分。 10 ，有保證質量的管理制度和設施條件。 查閱醫院儲存管理制度， 現場檢查。 中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現象或無管理規范、制度，不得分；設施條件不完善，扣 2分。 5 （包括散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片），嚴格處方審核，調劑復核率 100%，每劑重量誤差應在177。 5%以內。 查閱中藥飲片調劑制度、處方并現場考核。 無飲片調劑制度，扣 2分；抽查一日的中藥飲片處方， 1張未按規定審核或無復核簽字，扣 1分（最多扣 3分）；抽查調劑后的中藥飲片 20劑，重量誤差 1劑不符合要求，扣 1分（最多扣 2分）。 5 17 評價指標 評價方法 評分細則 分值 ． 按要求積極使用小包裝中藥飲片。（ 15分） 。 查閱小包裝中藥飲片購貨記錄、入庫清單等材料并現場考察。 小包裝中藥飲片少于 200種，不得分；少于 300種，扣 5分；有小包裝中藥飲片，但臨床未使用， 扣 5分。 10 關要求。 現場考察。 小包裝中藥飲片色標和規格不符合要求，每發現一種，扣 1分。 5 ．嚴格執行《醫療機構中藥煎藥室管理規范》。（ 40分） 煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序， 嚴格煎藥的質量控制、監測工作。 查閱相關資料，現場考察。 無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質量控制、監測工作，不得分；質量控制、監測工作不到位，酌情扣分（最少扣 3分 ，最多扣 5分 ）。 5 ， 配備完善的煎藥設備設施 和輔助用具，流程合理。 現場考察 。 布局不合理，扣 5分；流程不合理，扣 3分；設施設備和輔助用具配備不完善，扣 2分（每項最少扣 1分，最多扣 2分）。 10 （煎藥工作量）相適應。 （ 煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量 ）不相適應，酌情扣分 最少扣 2分 ，最多扣 5分 ）。 5 。待煎藥物先行浸泡時間不少于 30分鐘，每劑藥一般煎煮 2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫囑操作。 每 1處不符合要求，扣 2分。 10 。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規程和每日清潔記錄。 查閱 2020年度清潔消毒記錄并現場考察。 無制度或無記錄，不得分；記錄不完整或不定期消毒清潔，扣 5分。 10 18 評價指標 評價方法 評分 細則 分值 5． 5嚴格執行《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》。（ 10分） 現場抽查 10種中藥飲片的調劑、給付（查閱相關材料，現場訪談醫師和藥房人員）。 中藥飲片調劑、給付 不符合規定，每 1種扣 1分 。 10 ．按照《 關于 加強 醫療機構中藥制劑 管理的意見》要求開展中藥制劑管理相關工作。 現場訪談主管院長及藥學部門負責人。 注： 中藥房、中成藥房、中藥飲片調劑室面積是否與醫院的規模和業務需求相適應，可參考 病人取藥等侯時間是否過長，調配是否及時，每日調配工作量是否過大等 來進行判定。 、學術團體或醫院等部門培訓后取得相應資格。 、監測工作是指藥劑科負責人應當定期（每季度至少一次）對煎藥工作質量進行評估、檢查，征求醫護人員和住院病人意見，并建立質量控制、監測檔案。 。工作區和生活區應當分開，工作區內應當設有儲藏（藥）、準備、煎煮、清洗等功能區域。 4月份之前購買的煎藥機可以達不到二煎、先煎后下要求。 19 六、中醫護理（ 100 分 ） 說明： 對護士掌握基本操作和提供具有中醫藥特色的康復和健康指導進行檢查評估時，參照《中醫護理常規 技術操作規程》進行檢查。 評價指標 評價方法 評分細則 分值 ．參照《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》開展中醫護理工作。（ 60分） 有貫徹落實《指南（試行）》的計劃和措施（可體現在醫院年度工作計劃中） 。 查閱 相關材料 并抽查 1項措施的落實情況。 無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，扣 5分；部分落實，酌情扣分。 10 明確 護理管理部門的職能和護理管理人員的 職責。 查閱 相關材 料。 護理管理部門的職能不明確，扣 5 分；主管院長（專職副院長）、護理部主任（總護士長）、科護士長、護士長的 職責不明確，每人扣 分 。 10 病區 實有 床位數與在崗護士人數的比例不低于 1： 。 實地考核 ，并檢查近 3個月護理人員排班表。 病區床位數與在崗護士人數的比例低于 1:，不得分 。 10 計劃并落實 。 查閱培訓計劃并 抽查中級、初級護士技術檔案各 3份。 未制定 培訓計劃或培訓計劃未體現中醫為主，不得分；培訓計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案 扣 2分。 10 ，科室開展中醫護理技術項目不少于 2項。 抽查 3個科室，查閱 相關材料并現場考察。 未開展 中醫護理技術和操作， 不得分； 科室開展中醫護理技術項目少于 2項，每科 扣 4分。 10 。 查閱近 3年 相關材料。 未進行 中醫特色護理質量評價工作，不得分；工作不到位，記錄不全面，酌情扣分（最少扣 2分 ，最多扣 7分 ）。 10 20 評價指標 評價方法 評分細則 分值 ．執行《中醫護理常規技術操作規程》，積極開展辨證施護。（ 10分） 積極開展專科（專病）中醫特色護理，提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。 抽查 3個病區，每個病區抽查 3個病種，查閱相關材料并實地考察、訪談患者。 無常規、未實施中醫護理常規或未開展 專科（專病）中醫特色護理，每個病種扣 1 分；未提供具有中醫藥特色的康復和健康指導，每個病區扣 1分。 10 ．護士掌握本科常見病的中醫護理常規和中醫護理基本操作，能夠提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。（ 30分） 。 抽查 5名護士現場考核（含1 名 護士長 ，原則上 每個病區 1人，共 5個病區 ） 每人 不掌握，扣 2 分 ；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 ，最多扣 ）。 10 。 按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作 得分大于 90 分但小于 95 分， 扣 分 ；大于 85分但小于 90分，扣 1分；大于 80分但小于 85分，扣 ；低于 80 分，扣 2分。 10 護士能提供具有中醫藥特色的康復和健康指導。 每人 不掌握，扣 2 分 ；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 ，最多扣 ）。 10 21 七、中醫藥文化建設（ 100 分） 評價指標 評價方法 評分細則 分值 ．貫徹執行《關于加強中醫醫院中醫藥文化建設的指導意見》、《中醫醫院中醫藥文化建設指南》及相關文件要求。（ 5分） 查閱貫徹落實文件的會議記錄及實施方案。 無相關會議記錄，不得分；未制定實施方案，扣 3分。 5 值觀念體系中充分體現中醫藥文化。（ 20 分） 觀念。 查閱相關材料并現場考察。 無醫院宗旨或未體現，不得分；體現不充分，扣 3分；正在征集或制定過程中，酌情扣分。 5 發展戰略體現發展中醫藥事業，提供中醫藥服務的總體定位。 無發展戰略或 未體現，不得分；體現不充分 ,扣3分； 正在征集或制定過程中，酌情扣分。 5 。 無院歌或未體現，不得分； 體現不充分 ， 扣 3分； 正在征集或制定過程中，酌情扣分。 5 。 無院訓或 未體現，不得分；體現不充分，扣 3分； 正在征集或制定過程中，酌情扣分。 5 為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（ 30分） 院員工診療行為規 范，體現中醫理念和思維。 現場考核 3名醫師。 診療 行為不規范，每人扣 2分；診療行為未體現中醫藥理論和技術方法的運用，每人扣 2分 。 10 。 現場考核 3名員工（含 1名窗口服務人員， 1名醫技人員， 1名門診服務臺人員）。 醫院員工言語儀表不規范， 每人扣 2分。 6 22 評價指標 評價方法 評分細則 分值 規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化。（ 30分）（續） 。 查閱相關材料。 無特定禮儀，不得分。 4 《員工手冊》并開展培訓。 查閱相關材料。 未制定相關規章制度和《員工手冊》，不得分；未體現 中醫醫院特點，扣 5分； 未開展培訓，扣 5分。 10 ．建筑風格、內部裝飾、醫院標識、庭院等醫院環境形象體系建設體現中醫藥文化。（ 45分） 。 實地考察。 庭院建設未體現中醫藥文化，扣 5分。 5 、候診區和住院部走廊宣傳