重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 吸道梗阻。及時(shí)建立人工氣道，對清除氣道分泌物是必要的。 4．實(shí)施機(jī)械通氣需要接受機(jī)械通氣的患者，首先應(yīng)建立人工氣道，提供與呼吸機(jī)連接的通道。 【禁忌證】 經(jīng)口氣管插管無絕對禁忌證，但患者存在以下情況時(shí)，可能導(dǎo)致插管困難或有引起上呼吸道黏膜和脊髓嚴(yán)重?fù)p傷的可能，應(yīng)慎重操作或選擇其他人工氣道建立的方法。 1．口腔頌面部外傷。 2．上呼吸道燒傷。 3．喉及氣管外傷。 4．頸惟損傷。 【操作方法及 程序】 1．準(zhǔn)備適當(dāng)?shù)暮礴R喉鏡根據(jù)鏡片的形狀分為直喉鏡和彎喉鏡。使用方法上兩者有所不同。直喉鏡是插人會厭下，向上挑，即可暴露聲門。彎喉鏡是插人會厭和舌根之間，向前上方挑，會厭間接被牽拉起來，從而暴露聲門。 2．準(zhǔn)備不同型號的氣管導(dǎo)管準(zhǔn)備不同型號的氣管導(dǎo)管備用，檢查導(dǎo)管氣囊是否漏氣。氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端 1/3 表面涂上液狀石蠟，如使用導(dǎo)絲，則把導(dǎo)絲插入導(dǎo)管中，利用導(dǎo)絲將導(dǎo)管塑型。導(dǎo)絲不能超過導(dǎo)管選端，以免損傷組織。 3．頭頸部取適當(dāng)位置患者取仰臥位，肩背部墊高約 10cm，頭后仰，頸部處于過伸位，使口腔、聲門和氣管處于 一條直線上，以利于插人氣管插管。 4．預(yù)充氧、人工通氣及生命體征監(jiān)測在準(zhǔn)備插管的同時(shí)，應(yīng)利用面罩和人工呼吸器或麻醉機(jī)，給患者吸人純氧，同時(shí)給予人工通氣，避免缺氧和二氧化碳潴留。當(dāng)經(jīng)皮血氧飽和度達(dá)到 90%以上 (最好在95%以上 )，才能開始插管。如插管不順利，或經(jīng)皮血氧飽和度低于90%，特別是低于 85%時(shí)，應(yīng)立即停止操作，重新通過面罩給氧，并進(jìn)行人工通氣，直到氧飽和度恢復(fù)后，再重新開始。插管前、插管過程中及插管后均應(yīng)該密切監(jiān)測患者的心電圖和經(jīng)皮血氧飽和度。 5．喉鏡暴露聲門操作者站在患者頭端，用左手握喉鏡，從患 者口腔右側(cè)插入，將舌頭推向左側(cè)。喉鏡應(yīng)處于口腔正中，此時(shí)可見到懸雍垂 (為暴露聲門的第 1 標(biāo)志 )，同時(shí)觀察口咽部。如有分泌物，則需充分抽吸，以免影響插管的視野。慢慢推進(jìn)喉鏡達(dá)舌根，稍上提喉鏡，看到會厭的游離邊緣 (為暴露聲門的第 2 標(biāo)志 )，喉鏡插入會厭與舌根之間或插入會厭下方，向前上方挑，就可將會厭挑起，看到構(gòu)狀軟骨間隙 (為暴露聲門的第 3 標(biāo)志 )，再用力上挑，則可看到聲帶。 6．插入氣管導(dǎo)管和調(diào)節(jié)導(dǎo)管深度暴露聲門后，右手將導(dǎo)管插入聲門。避免插入過深，一般情況下，男性患者插人深度為距離門齒24~26cm，而女性為 20~22cm。絢氣囊充氣，將氣管導(dǎo)管接呼吸機(jī)或麻醉機(jī)，實(shí)施機(jī)械通氣，先吸人純氧。使用導(dǎo)絲者，在氣管導(dǎo)管插人聲門后，一邊送導(dǎo)管，一邊將導(dǎo)絲拔除。 7．確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管主要通過以下手段： ①用聽診器聽胸部兩肺呼吸音是否對稱； ②監(jiān)測患者呼出氣二氧化碳濃度，如插人氣管，則可見呼氣時(shí)呈現(xiàn)二氧化碳的方波，及測得的呼出氣二氧化碳濃度值； ③監(jiān)測流速 時(shí)間波形，如有自主呼吸，可監(jiān)測到典型的呼氣波形； ④對于有自主呼吸的患者，可通過麻醉機(jī)氣囊的活動，確認(rèn)導(dǎo)管插人氣管。 8．固定氣管導(dǎo)管將牙墊插人口腔，此時(shí)才可將喉鏡取出， 用蝶形膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊一起固定于面頰部及下頌部。 9．拍攝 X 線胸后，進(jìn)一步調(diào)整導(dǎo)管位置氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端應(yīng)在隆突上 3~4cm。根據(jù) X 線胸片，調(diào)整導(dǎo)管深度。同時(shí)觀察患者肺部情況及有無并發(fā)癥。 【注意事項(xiàng)】 1．每次操作碰密切監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓。 2．插管前評估病人氣道，預(yù)計(jì)插管難度，可提前進(jìn)行準(zhǔn)備。判斷插管困難的方法見經(jīng)纖維支氣管鏡插管術(shù)。如果判斷可能出現(xiàn)氣管插管困難，可考慮以下方法：經(jīng)纖維支氣管鏡插人氣管插管；逆行插入法；經(jīng)皮穿刺氣管切開管導(dǎo)入術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)等。 3．插管操作不應(yīng)超過 30~40s，如一次操作不成功，應(yīng)立即面罩給氧，待血氧飽和度上升后再重復(fù)上述步驟。 4．注意調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管黏膜損傷，同時(shí)壓力又不能過低，氣囊與氣管之間出 現(xiàn)間隙。不需對氣囊進(jìn)行定期的放氣或充氣。 5．氣囊漏氣。應(yīng)常規(guī)做好緊急更換人工氣道的必要準(zhǔn)備，包括：準(zhǔn)備同樣型號 (或偏小 )的氣管插管，緊急插管器械，面罩，人工呼吸囊等。一旦氣囊漏氣，應(yīng)及時(shí)更換。 6．意外拔管。 (1)正確、牢靠固定氣管插管，每日檢查，并及時(shí)更換固定膠布或固定帶。 (2)檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距隆突 3~4cm，過淺易脫出。 (3)煩躁或意識不清者，用約束帶將患者手臂固定，防止患者拔管。 (4)呼吸機(jī)管道不宜固定過牢，應(yīng)具有一定的活動范圍，以防患者翻身或頭部活動時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出。 (5)一旦發(fā)生意外拔管，應(yīng)立即重建人工氣道，保證患者氧供。 7．防止并發(fā)癥。 (1)缺氧：一般情況下每次操作時(shí)間不超過 30~405，監(jiān)測血氧飽和度，一旦低于 90%，應(yīng)立即停止插管，保證氧供。 (2)損傷：有口腔、舌、咽喉部的黏膜擦傷、出血，牙齒脫落和喉頭水腫。動作應(yīng)規(guī)范，不應(yīng)用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，導(dǎo)致牙齒缺損。 (3)誤吸：插管時(shí)可引起嘔吐 和胃內(nèi)容誤吸，導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染和呼吸衰竭。必要時(shí)在插管前應(yīng)放置胃管，盡可能吸盡胃內(nèi)容物，避免誤吸。 (4)插管位置不當(dāng)：管道遠(yuǎn)端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管：多見于導(dǎo)管插入過深域位置不當(dāng)?shù)取Ａ⒓凑{(diào)整氣管插管位置。 (5)痰栓或異物阻塞管道：應(yīng)進(jìn)行積極有效的人工氣道護(hù)理，如充分濕化、保溫、氣道抽吸等。 (6)氣道出血：常見原因包括氣道抽吸、肺部感染、急性心源性肺水腫、肺栓塞、肺動脈導(dǎo)管過嵌、氣道腐蝕和血液病等。 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師操作技術(shù)與規(guī)范學(xué)習(xí)記錄 時(shí)間： 2020 年 9 月 18 日 星期五 地點(diǎn)：重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生辦公室 主持人：郝萬江 內(nèi)容： 氣管切開造口術(shù) 氣管切開術(shù)，是 ICU 需要長時(shí)間氣道開放的病人人工氣道的鹼工方法。系將頸段氣臂的明鍵叨 開放大硅膠或金屬套管，以開放氣道、解除梗阻，減少上呼吸道阻力和死腔，同時(shí)能解除二氧化碳淤 積，改善肺泡氣體交換，引流呼吸分泌物等。 【適應(yīng)證】 1．需要長時(shí)間接受機(jī)械通氣的重癥病人。 2．上呼吸道梗阻，如口鼻咽喉及頸嚴(yán)重軟組織感染、損傷導(dǎo)致腫脹，小兒咽后壁膿腫、下咽或口咽部巨大腫瘤，以及氣管塌陷等。 3．氣道保護(hù)性機(jī)制 受損，任何原因引起的咳嗽反射抑制、排痰困難導(dǎo)致下呼吸道分泌物淤積、阻塞者。如嚴(yán)重肺心病與肺性腦病、腦血管疾患與顱腦損傷、中毒等原因?qū)е律罨杳浴⒍喟l(fā)性神經(jīng)根炎和高位頸髓損佑、嚴(yán)重的胸部外傷或胸、腹部手術(shù)后等。 4．極度呼吸困難、無條件行氣管插管和無時(shí)間、不允許行正規(guī)氣管切開術(shù)時(shí)，可行緊急氣管切開術(shù)。 【禁忌證】 無絕對禁忌證，明顯出血傾向時(shí)慎用， COPD 反復(fù)合并呼衰者應(yīng)權(quán)衡具體病情及必要性，避免過早氣管切開。 【操作方法及程序】 1．術(shù)前準(zhǔn)備 (1)患者術(shù)前備皮、剃須。 (2)準(zhǔn)備器械與設(shè)備。 ①必備照明 燈、吸引器、氧氣。 ②手術(shù)器械。針、線、剪刀、手術(shù)刀 (圓、尖刀片各 1)、血管鉗 (直、彎 )、艾利斯鉗、蚊式鉗、吸引管等手術(shù)常規(guī)器械，必須有甲狀腺拉鉤。 ③氣管套管 (常為有套囊硅膠套管，根據(jù)不同年齡選用不同直徑及長度的號別。 (3)藥品：局麻藥物 1%利多卡因或普魯卡因；鎮(zhèn)靜止痛藥物 (如咪唑安定、丙泊芬、嗎啡、芬太尼 )。 (4)病人體位：為仰臥位，肩下墊枕，頭保持仰伸正直位。緊急氣管切開的患者也可在半坐位下手術(shù)，但頭一定不能偏斜，便頸段氣管保持在頸中線上。 2．手術(shù)步驟 (1)切口選擇 ①橫切口：在頸前環(huán)狀軟骨下 方 2cm 處沿皮紋水平皮膚切口長4~5cm。 ②縱切口：頸前正中切口可取自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡的縱行皮膚切口；縱切口所需手術(shù)的時(shí)間稍短，但遺留瘢痕明顯。現(xiàn)今常規(guī)氣管切開術(shù)中，縱切口已逐漸被橫切口取代。 ③切口應(yīng)注意保持正中位置，以免傷及頸部大血管。對病情嚴(yán)重、頸部粗短或腫脹的病人，宜采用縱切口并使切口加長，以便操作及縮短手術(shù)時(shí)間。 (2)切開皮膚、皮下組織及頸淺筋膜。以拉鉤將皮膚及皮下組織向兩側(cè)稍行分離，于正中可見兩側(cè)帶狀肌相接的白線，用刀將其劃開，鈍性沿白線上下分離，兩側(cè)帶狀肌向外拉起，暴露甲狀腺峽部 。 (3)處理甲狀腺峽部。通常可用拉鉤將峽部向上拉起。暴露氣管前壁。切忌對甲狀腺峽粗暴鉗夾，遇甲狀腺峽出血可縫合止血。若甲狀腺峽肥大，影響氣管的暴露，可自峽部上緣向下分離，使其與氣管前筋膜分開，然后以血管銷兩側(cè)垂直平行夾住峽部，鉗夾后切斷并將斷端“ 8”字形縫合止血。 (4)暴露并確認(rèn)氣管。甲狀腺峽部處理后，即見氣管前筋膜，其下方隱約可見的氣管軟骨環(huán)，暴露不清時(shí)，術(shù)者可以示指觸診，以感覺氣管的位置。以血管銷將氣管前筋膜略做分離，暴露氣管環(huán)。 (5)切開氣管。氣管前壁暴露后，用注射器長針頭于兩氣管環(huán)間刺人氣管， 成年病人回抽空氣確認(rèn)氣管后，迅速注人 1%丁卡因做氣管內(nèi)表面麻醉，使切開氣管時(shí)咳嗽反射消失。小兒則不宜使用丁卡因，試穿有助于確定并與頸總動脈鑒別。氣管切開部位應(yīng)在 2~4 環(huán)間，以 3~4 環(huán)為宜，第 1 氣管環(huán)必須保持完整，過高易損傷嚇狀軟骨導(dǎo)致喉狹窄，過低有損傷血管并導(dǎo)致大出血和損傷胸膜頂而出現(xiàn)氣胸的危險(xiǎn)。以尖刀從軟骨環(huán)間切開，常選縱行或舌形瓣切開氣管。切開后做氣管前壁造痰切除軟骨及環(huán)間組織，使前壁成一圓形痰口。小兒只在氣管前壁正中縱行切開，不切除軟骨環(huán)，因小兒氣管軟骨軟弱，支架作用差，切除軟骨易致前壁塌陷，氣 管狹窄。切開氣管前須妥善止血、備好吸引器，以免血液會被吸人氣管，氣管一旦切開后，立即有分泌物咳出，應(yīng)及時(shí)吸引干凈。 (6)插人氣管套管與切口縫合。氣管套管必須在直視下插入氣管，并須證實(shí)有氣流沖出，警惕誤插人組織間隙，確定位置無誤后將管芯取出。切口間斷縫合，縫線不宜太過緊密，以防發(fā)生皮下氣腫。若組織分離時(shí)氣管旁腔隙進(jìn)大，可用凡 士林紗條填塞于切口四周，以防皮下氣腫和出血， 24h 后將紗條取出。縫合后無菌紗布覆蓋傷口。 (7)氣管套管插入后予以妥善固定，以防止脫出，尤其術(shù)后早期脫出因竇道末形成難以再次置人，而造 成危險(xiǎn)。將套管托上的線帶系于頸部，以固定套管，防止脫出。線帶打死結(jié)固定，線帶的松緊以可容納一手指為宜。太緊會使頸部受壓，太松套管則易滑出。使用帶氣囊的氣管套管時(shí)，氣囊充氣的壓力應(yīng)適宜。 (8)術(shù)后體位：為仰臥位去枕或低枕。 (9)拔除氣管套管。當(dāng)病人可經(jīng)喉呼吸，經(jīng)口自主排痰時(shí)，可考慮拔除套管。拔管前先抽空套管氣囊，堵管 24~48h，如呼吸平穩(wěn)、發(fā)聲好，咳嗽排痰有力，即可將套管拔除。傷口處覆以無菌紗布，也可先以蝶形膠布將傷口左右兩緣拉緊靠攏，傷口均能自然愈合。長期帶管者，拔管前要做纖維喉鏡 或氣管鏡檢查，發(fā) 現(xiàn)瘺口周圍有肉芽時(shí)應(yīng)先摘除，再堵管、拔管。 【 注意事項(xiàng) 】 1．誤切頸總動脈已有多例報(bào)道，尤其小兒的頸總動脈不易與氣管鑒別。頸總動脈一般均較氣管細(xì)，但有彈性、觸之較軟、并有搏動感，試穿刺有助于鑒別。 2．氣管前筋膜不應(yīng)過度分離，前筋膜的切口亦不宜小于氣管的切口。為避免氣體沿氣管前間隙擴(kuò)散而形成縱隔