城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ? 職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。 口 腔 口唇 1 紅潤(rùn) 2 蒼白 3 發(fā)干 4 皸裂 5 皰疹 齒列 1 正常 2 缺齒 3 齲齒 4 義齒 ( 假牙 ) 咽部 1 無(wú)充血 2 充血 3 淋巴濾泡增生 □ □ □ 視 力 左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ） 聽(tīng) 力 1 聽(tīng)見(jiàn) 2 聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn) □ 臟 器 功 能 運(yùn)動(dòng)功能 1 可順利完成 2 無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作 □ 皮 膚 1 正常 2 潮紅 3 蒼白 4 發(fā)紺 5 黃染 6 色素沉著 7 其他 □ 鞏 膜 1 正常 2 黃染 3 充血 4 其他 □ 淋巴結(jié) 1 未觸及 2 鎖骨上 3 腋窩 4 其他 □ 桶狀胸： 1 否 2 是 □ 呼吸音： 1 正常 2 異常 □ 肺 羅 音： 1 無(wú) 2 干羅音 3 濕羅音 4 其他 □ 心 臟 心率 次 / 分鐘 心律： 1 齊 2 不齊 3 絕對(duì)不齊 雜音： 1 無(wú) 2 有 □ □ 腹 部 壓痛： 1 無(wú) 2 有 包塊： 1 無(wú) 2 有 肝大： 1 無(wú) 2 有 脾大： 1 無(wú) 2 有 移動(dòng)性濁音： 1 無(wú) 2 有 □ □ □ □ □ 下肢水腫 1 無(wú) 2 單側(cè) 3 雙側(cè)不對(duì)稱(chēng) 4 雙側(cè)對(duì)稱(chēng) □ 足背動(dòng)脈搏動(dòng) 1 未觸及 2 觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng) 3 觸及左側(cè)弱或消失 4 觸及右側(cè)弱或消失 □ 肛門(mén)指診 * 1 未及異常 2 觸痛 3 包塊 4 前列腺異常 5 其他 □ 乳 腺 * 1 未見(jiàn)異常 2 乳房切除 3 異常泌乳 4 乳腺包塊 5 其他 □ / □ / □ / □ 外陰 * 1 未見(jiàn)異常 2 異常 □ 陰道 * 1 未見(jiàn)異 2 異常 □ 宮頸 * 1 未見(jiàn)異常 2 異常 □ 宮體 * 1 未見(jiàn)異 2 異常 □ 婦科 附件 * 1 未見(jiàn)異常 2 異常 □ 查 體 其 他 * 打 *為選做項(xiàng) 查體 有選擇性 臟器功能 ? 臟器功能 ? 視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。 ? 聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ) “ 你叫什么姓名 ” （注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。 ? 運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作： “ 兩手觸枕后部 ” 、 “ 撿起這支筆 ” 、“ 從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下。 ” 判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能。 ? 查體：如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線上具體說(shuō)明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。 ? 足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。 ? 乳腺：主要詢(xún)問(wèn)乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，檢查外觀有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。 ? 婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。 ? 陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。 ? 宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。 ? 宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。 ? 附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。 空腹 血糖 * _________________ mmol / L 或 ___________________ mg / dL 血常規(guī) * 血紅蛋白 __________ g/L 白細(xì)胞 ___________ /L 血小板 ___________ /L 其他 ____________________________________ 尿常規(guī) * 尿蛋白 __________ 尿糖 __________ 尿酮體 __________ 尿潛血 ___________ 其他 _________________________ ___________ 尿微量白蛋白 * _______________________________________ mg / dL 大便潛血 * 1 陰性 2 陽(yáng)性 □ 肝功能 * 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L 白蛋白 g/L 總膽紅素 μ mol/L 結(jié)合 膽紅素 μ mol/L 腎功能 * 血清肌酐 μ mol/L 血 尿素氮 mmol/L 血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L 血 脂 * 總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L 糖化血紅蛋白 * % 乙型肝炎 表面抗原 * 1 陰性 2 陽(yáng)性 眼 底 * 1 正常 2 異常 心電圖 * 1 正常 2 異常 胸部 X 線片 * 1 正常 2 異常 B 超 * 1 正常 2 異 常 宮頸涂片 * 1 正常 2 異 常 輔 助 檢 查 其 他 * 平和質(zhì) 1 是 2 基本是 □ 氣虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陽(yáng)虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 陰虛質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 痰濕質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 濕熱質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 血瘀質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 氣郁質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 中 醫(yī) 體 質(zhì) 辨 識(shí) * 特秉質(zhì) 1 是 2 傾向是 □ 輔助檢查 有選擇性 ? 輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。 ? 空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、 2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。 ? 尿常規(guī)中的 “ 尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血 ” 可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填 “ － ” ，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“ ＋ ” 、 “ ＋＋ ” 、 “ ＋＋＋ ” 或 “ ＋＋＋＋ ” ，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。 ? 血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。 ? 糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。 ? 眼底、心電圖、胸部 X線片、 B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中 B超寫(xiě)明檢查的部位。 ? 其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“ 其他 ” 一欄。 ? 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)（有選擇性） ? 該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。 ? 體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的 《 中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn) 》 進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。 1 未發(fā)現(xiàn) 2 缺血性卒中 3 腦出血 4 蛛網(wǎng)膜下腔出血 5 短暫性腦缺血發(fā)作 腦血管疾病 6 其他 □ / □ / □ / □ / □ 1 未發(fā)現(xiàn) 2 糖尿病腎病 3 腎功能衰竭 4 急性腎炎 5 慢性腎炎 腎臟疾病 6 其他 □ / □ / □ / □ / □ 1 未發(fā)現(xiàn) 2 心肌梗死 3 心絞痛 4 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5 充血性心力衰竭 心臟疾病 6 心前區(qū)疼痛 7 其他 □ / □ / □ / □ / □ 血管疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 夾層動(dòng)脈瘤 3 動(dòng)脈閉塞性疾病 4 其他 □ / □ / □ 眼部疾病 1 未發(fā)現(xiàn) 2 視網(wǎng)膜出血或滲出 3