精神科診療常規及技術操作規范(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 RS）不整齊整齊窄QRS波心動過速（QRS）無、穩定緊急評估●有無氣道阻塞 ●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環是否充分 ●神志是否清楚無上述情況或經處理后解除危及生命的情況后3●臥床，保持呼吸道通暢●大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上●12導聯心電圖并進一步監護心電、血壓、脈搏和呼吸●建立靜脈通道5●立即行同步電復率●保持靜脈通道通暢●清醒者給予鎮靜藥，但不能因此延遲電復率血流動力學情況評估● 有無神志改變、進行性胸痛● 低血壓、休克征象154室性心動過速折返性室上性心動過速伴差異傳導● 心房纖顫伴差異傳導● 預激綜合征伴心房纖顫● 多形性室性心動過速● 尖端扭轉型室性心動過速● 心房纖顫● 心房撲動● 多源性房性心動過速折返性室上性心動過速9●刺激迷走神經法如屏氣、按壓眼球、刺激咽部●ATP：10mg快速靜脈推注，若未轉復，20mg快速靜脈推注：仍無效可以重復一次20mg快速靜脈推注●心房纖顫伴差異傳導216。地爾硫卓216。β受體阻滯劑●預激綜合征伴心房纖顫216。胺碘酮（同室性心動過速）216。避免使用腺苷、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米等●復發性多形性室性心動過速216。按心室纖顫治療（電除顫）216。尋找并治療病因●尖端扭轉型室性心動過速觀察有無轉復；對轉復者觀察有無復發心房撲動異位性房性心動過速交界性心動過速鈣通道阻滯劑*●維拉帕米：～5mg靜脈注射（超過2分鐘），若未轉復，每15～30分鐘重復5～10mg靜脈注射，至總劑量20mg。也可5mg靜脈注射，每15分鐘重復一次，至總劑量30mg?！竦貭柫蜃浚?5～（超過2分鐘），然后5～15mg/h靜脈滴注β受體阻滯劑**（伴有肺部疾病或慢性心衰時應慎用）●阿替洛爾：5mg靜脈注射（超過5分鐘），若10分鐘后未轉復，重復5mg靜脈注射（超過5分鐘）●美托洛爾：5mg靜脈注射，每5分鐘重復一次，至總劑量15mg三、心臟驟停 指突然發生的生心臟有效排血量為零的狀態，多見于心臟病，也見于其他系統疾病如窒息性哮喘、急性腦血管病、中毒、電解質紊亂、正重創傷等患者。 診斷依據 　　?！　?。　　?！　?、VT或嚴重心動過緩或呈等電位線（心臟停搏）。　　救治原則　　一）心室顫動　?。耗芰窟f增為200、200～300、360J，其間電極板不離開皮膚。若電擊后　　心電圖出現有組織電活動或呈直線則不必再電擊。　　2 .開放氣道或氣管插管?！　??！　　！　。o脈注射腎上腺素lmg／次，每3～5分鐘 l次?！　　　　?00mg、～／kg、硫酸鎂1～2g。電擊、 給藥、按壓循環進行。 二）無脈搏電活動（PEA）和心臟停搏　　。　　?！　　！　?，靜脈注射腎上腺素1mg／次或靜脈注射阿托品lmg?！　??！　∽⒁恻c　　%鹽水20m1，抬高注射肢體20176。～30176。數秒鐘，以加快藥物到達中心循環，并不間斷胸外心臟按壓。腎上腺素、阿托品等藥物可以氣管內給藥，劑量加倍，用10ml生理鹽水稀釋后注人氣管，然后立即用力擠壓氣囊3至5次。 無電除顫器時，立即在心前區叩擊復律，并隨即開始心臟按壓。　　轉送注意事項，或現場急救已超過30分鐘應立即轉運。，不宜時間過長，可邊搶救邊運送。成人無脈性心跳驟停搶救流程圖無脈性心跳驟停否否否是是是是31323029272120191817161514131轉框13轉框12立即重新開始5次胸外按壓人工呼吸循環血管活性藥（除顫前后均可用，給藥時按壓和人工呼吸不停止）l腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復一次l血管加壓素40U靜脈推注抗心律失常藥物l胺碘酮300mg靜脈推注，追加150mg靜脈推注l沒有胺碘酮時使用利多卡因1～，～ mg/kg靜脈推注，或最多3次總計量不超過3mg/kg除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓人工呼吸循環除顫：電擊一次能量與首次相同或更高檢查是否為可除顫的心律立即重新開始5次胸外按壓人工呼吸循環電擊除顫l單相波除顫器（傳統除顫器）：360Jl手動雙相波除顫器：120J～200Jl每次除顫僅給予一次電擊，充電時胸外心臟按壓人工呼吸不停止2緊急評估l 神志是否清醒l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏、循環是否充分l 置患者于堅硬平面上出 l 建立靜脈通道或者骨通道，控制液體入量l 準備電擊除顫器，盡可能監護心電、血壓、脈搏和呼吸l 大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至氣管插管、人工呼吸機不可除顫心律：心臟停博/無脈電活動檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律可除顫心律：心室纖顫/無脈性室性心動過速25立即重新開始5次30：2胸外按壓人工呼吸循環26血管活性藥l腎上腺素1mg靜脈推注，每3～5分鐘重復一次l血管加壓素40U靜脈推注，可代替第一或第二次腎上腺素l阿托品1mg靜脈推注，3～5分鐘重復給藥檢查是否有心律，判斷是否為可除顫的心律28否檢查是否有脈搏開始復蘇后處理徒手心肺復蘇過程中應注意：l按壓快速有力（100次/分）；確保胸廓充分回彈；盡量減少按壓中斷l一次心肺復蘇循環：30次按壓然后2次通氣；5次循環為1～2分鐘l避免過度通氣；確保氣道通暢及氣管插管安置正確l建立高級氣道后，雙人復蘇不必再行30：2循環，應持續以100次/分進行胸外按壓，同時每分鐘通氣8～10次，通氣時不中斷按壓。每兩分鐘檢查一次心律，同時通氣者與按壓者輪換l尋找并治療可逆轉病因 低氧、低血容量、酸中毒、高鉀或低鉀血癥、血栓或栓塞（冠脈或肺）、低血糖、低體溫、中毒、心包填塞、創傷、張力性氣胸24開始復蘇后處理四、高血壓急癥　　指高血壓病人由于情緒波動、過度疲勞等因素，腦循環自身調節失調，外周小動脈暫時性強烈痙攣，血壓急劇增高，導致心、腦、腎等靶器官進行性損害等一系列表現。診斷依據　　、腎炎、妊娠中毒等病史?！　?，患者有突然出現劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心悸、煩躁不安、視力模糊、皮膚潮紅、發熱等癥狀甚至昏迷、抽搐，也有出現心悸、呼吸困難、急性左心衰、肺水腫、半身麻木、偏癱、失語等癥狀?！　。湛s壓超過26kPa（200mmHg）或舒張壓超過17。3kPa（130mmHg）。　　救治原則　　在院前急救時以穩定病情，及時轉送醫院為基本目標。高血壓急癥院前只處理癥狀（如高血壓腦病癥狀），不處理原發病?！　?，使其情緒穩定。必要時給予地西泮（安定）等。　　。嚴密監測意識、瞳孔、生命體征等變化，保持呼吸道通暢。　　：院前的條件有限，時間短暫，對不伴有其他合并癥、疾病的可使用緩和的降壓藥品。但血壓降低不宜過快，使血壓逐漸降低至160／90mmHg上下?？蛇x擇硝苯吡啶片舌下含服，硝酸甘油或硝普鈉靜脈滴注。　　：伴腦水腫者，可用20%甘露醇靜脈滴注，或呋塞米、地塞米松靜注，以上藥物可配合使用?！　?，選用苯巴比妥、地西泮等?！　　　∞D送注意事項　　監測心電圖及生命體征?！　⊥局薪o氧。1需緊急降壓治療的嚴重血壓升高（可能高達200~270/120~160mmhg）高血壓危象搶救流程圖2緊急處理l 吸氧：保持血氧飽和度95%以上l 呋塞米：20～40mg靜脈注射l 硝酸鹽制劑：3排除應激或其他影響l 將患者安置于相對安靜環境后重新測量血壓l排除引起血壓升高的相關因素：疼痛、缺氧、情緒等45l處理原發病l適當處理高血壓是血壓是否有所下降、癥狀是否緩解否67是否有以下任何靶器官損害的證據之一l心血管：胸痛、呼吸困難、雙上臂血壓差異30mmHg、頸靜脈怒張、肺部啰音、外周性水腫、腹部包塊伴雜音l中樞神經：抽搐、局部神經系統體征、意識水平改變、視野改變、視覺障礙l腎臟：少尿、無尿、水腫l子癇：孕期抽搐按高血壓次急癥處理：l卡托普利：～25mg Tidl可樂定：～，～l拉貝洛爾：100mg Bidl避免使用短效硝苯地平否8是按高血壓急癥處理：l根據受損器官選擇速效可滴定藥物，同時嚴密監護l最初1小時，平均動脈壓下降不超過20%～25%l隨后2～6小時降至安全的血壓水平160～180/100~110mmHg藥物使用方法：l利尿劑：呋塞米，適用于各種高血壓危象，靜脈常用量為40～120mg，最大劑量為160mgl作用于α受體的藥物：232。酚妥拉明：對嗜鉻細胞瘤引起的高血壓危象有特效。每5分鐘靜脈注射5～20mg，～232。鹽酸烏拉地爾：可改善心功能，治療充血性心衰，適用于糖尿病、腎功能衰竭伴前列腺肥大的老年高血壓病人lα、β受體阻滯劑：拉貝洛爾，適用于腎功能減退者；肝功能異常者慎用。，間隔10分鐘再次給予40～80mg，或以2mg/min起靜脈滴注調整，總計量不超過300mgl血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：依那普利是唯一靜脈用藥，；，據血壓每6小時調整1次l鈣通道拮抗劑（CCB）： 232。雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：尼卡地平對急性心功能不全者尤其低心輸出量適用，但對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全并狹窄患者禁用。5～10mg/h靜脈滴注；尼莫地平多用于蛛網膜下腔出血者 232。非雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑：地爾硫卓除擴張血管平滑肌降壓外，還具有比較明顯的擴張包括側支循環在內的大小冠狀動脈作用，高血壓冠心病并發哮喘患者及肥厚型心肌病流出道狹窄為首選藥物l血管擴張劑 232。硝酸甘油：起始5181。g/min靜脈滴注，若無效，可每3～5分鐘速度增加5～20181。g/min，最大速度可達200181。g/min 232。硝普鈉作用時間短，奇效很快，停滴血壓即回升。～（kgmin）靜脈滴注，（kgmin）遞增直至合適血壓水平，平均劑量1～6181。g/（kgmin）各種高血壓與降壓目標：216。高血壓性腦病：160～180/100～110mmHg。給藥開始1小時將舒張壓降低20%～25%，但不能50%，降壓防止腦出血216。腦出血：舒張壓130mmHg或收縮壓200mmHg時會加劇出血，應在6～12h之內逐漸降壓，降壓幅度不大于25%；血壓不能低于140～160/90～110mmHg。此外，凡腦血管病變急性期有腦水腫、顱內壓升高時禁用一切血管擴張藥216。蛛網膜下腔出血：收縮壓130～160mmHg，防止出血加劇及血壓過度下降216。腦梗死：一般不積極降壓，稍高的血壓有利于缺血區灌注，除非血壓200/130mmHg；24小時內血壓下降應25%，舒張壓120mmHg，如考慮緊急溶栓治療，為防止高血壓所致出血，血壓達185/110mmHg就應降壓治療216。高血壓性急性左心功能不全：立即降壓治療，凡能降壓的藥物均可通過降壓治療心衰216。惡性高血壓：在數日內靜脈用藥及（或）聯合多種藥物降血壓降到160/100mmHg216。急性主動脈夾層：收縮壓100～120mmHg，心率60～70次/分。將血壓迅速降低到維持臟器血液灌流量的最低水平。常合用減慢心率及擴血管藥，如烏拉地爾、尼卡地平+拉貝洛爾等。主動脈根部病變的Stanford A型病人應緊急手術216。兒茶酚胺過剩：對嗜鉻細胞瘤α受體阻滯劑是首選，最好同時合并使用β受體阻滯劑216。圍手術期高血壓：血壓波動顯著，應使用作用快的降壓藥物216。子癇：盡快使舒張壓將至90～100mmHg五、急性左心衰竭　　心力衰竭是由于原發的心機舒縮功能障礙，心臟超負荷或心臟舒張受限，從而在有足夠靜脈回流和血管舒縮功能正常的情況下，心排血量不能滿足機體代謝需要的臨床綜合征，表現為靜脈系統淤血，動脈系統和組織灌流不足。左心功能受損而致肺靜脈淤血，進而引起肺水腫，有時數分鐘即達高峰。常見于大面積心肌梗死或心臟慢性病變的急性加重?！　≡\斷依據　?。簞诹π院粑щy，夜間陣發性呼吸困難史，心臟病史?！　。和蝗话l生呼吸窘迫，咳嗽、喘息，咯白色或粉紅色泡沫