精神科診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)范-資料下載頁

　　

【正文】 液（生理鹽水和林格液）和500～1000ml膠體液體（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補充血容量l緊急配血備血。出血過度，血紅蛋白100g/L時應(yīng)考慮緊急輸血；可酌情選用紅細(xì)胞或新鮮全血、血漿l補充液體后血壓仍不穩(wěn)，可選用血管活性藥（如多巴胺）l糾正凝血障礙：新鮮冷凍血漿、血小板、冷沉淀（富含凝血因子的血漿沉淀制品）67l絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視l建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道l禁食至病情穩(wěn)定，記每小時出入量（特別是尿量）l高流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸l大出血者主張置胃管，抽吸負(fù)壓勿超過50mmHg且不宜放置過久l鎮(zhèn)靜：地西泮5～10mg肌肉或靜脈注射快速的臨床分層評估與鑒別l病史：既往消化性潰瘍、上消化道出血史；肝炎肝硬化史；使用非甾體類抗炎藥或抗凝劑史；飲酒后劇烈嘔吐嘔血l實驗室檢查：血常規(guī)、血小板、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)l有條件者可緊急內(nèi)鏡檢查89靜脈曲張出血非靜脈曲張出血1011l 置雙囊三腔管壓迫止血l 藥物止血治療 232。 垂體后葉素：，；或特利加壓素1～2mg靜脈注射，6小時一次 232。 生長抑素或類似物：14肽生長抑素首劑250181。g靜脈注射后250181。g/h靜脈滴注，8肽生長抑素100181。g靜脈注射后以25～50181。g/h靜脈滴注 232。 抑酸藥物（參見左側(cè)相應(yīng)部分） 232。 一般止血藥（如止血敏、氨甲環(huán)酸等）效果不肯定 232。 其他：維生素K3（4mg肌肉注射）及維生素C或許有幫助 可給予云南白藥、冰去甲腎水、硫糖鋁、立止血等l 避免過度補液l 內(nèi)鏡下止血：應(yīng)作為首選。可選用藥物噴灑或注射、熱凝和止血夾等l 藥物止血治療232。 抑酸藥物： n H2受體拮抗劑：雷尼替丁（）、法莫替丁口服或靜滴 n 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑20～80mg靜脈注射，繼以8mg/h靜脈滴注72小時，后以口服20mg/d。232。 生長抑素或類似物：14肽或8肽生長抑素232。 抗纖溶藥物：氨甲環(huán)酸：～～232。 其他：云南白藥： Tid 黏膜保護(hù)劑：硫糖鋁1～2g Qid 冰去甲腎水：去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml分次灌胃或口服 凝血酶類：立止血1kU靜脈注射、肌肉注射或皮下注射l 內(nèi)鏡治療：硬化療法、曲張靜脈索帶結(jié)扎等l 手術(shù)治療：門體靜脈分流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)、外科分流或斷流術(shù)l 重復(fù)內(nèi)鏡治療：激光、熱治療、注射治療及止血夾等l介入治療：選擇性動脈內(nèi)藥物灌注止血、選擇性動脈栓塞l手術(shù)治療：急診手術(shù)指征是保守治療無效，24小時內(nèi)輸血量超過1500ml，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者；或合并穿孔、幽門梗阻者九、糖尿病酮癥酸中毒　　糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素反調(diào)節(jié)激素增加等引起的糖和脂肪代謝紊亂。而以高血糖、高血酮癥和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。診斷要點　　。　　，如急性感染，藥物中斷或治療不足，精神刺激，應(yīng)激，飲食失調(diào)，并發(fā)其他疾病，妊娠及分娩等。　　，以糖尿病癥狀急劇加重為早期表現(xiàn)，如煩渴、多尿（或少尿）、食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛，甚至嗜睡、昏 迷等。　　、酸中毒為明顯特征：①嚴(yán)重脫水征：皮膚干燥、彈性減弱、眼球凹陷，口干唇紅（為櫻桃紅），呼吸加深加快，部分患者呼氣中有爛蘋果味等；②周圍循環(huán)衰竭：四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、少尿、無尿甚至休克；③精神神志障礙：神志不清、意識模糊、嗜睡、昏迷。　　救治要點　　，盡早開始補液。　　：視脫水和心功能情況決定補液速度和補液量。如無心、腎功能不全者應(yīng)按先快后慢原則補給，開始第一、二小時補1000～2000ml，其余則根據(jù)患者的血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)狀態(tài)決定補液量及速度。先靜脈滴注生理鹽水。有條件應(yīng)該加人胰島素，劑量為每小時4～6U。一般酸中毒不嚴(yán)重者不必補堿。通常在院前不必補鉀，如在治療前有下列指征者：①K＋＜／L；②每小時尿量＞50ml；③EKG指示有低鉀，則于開始補液同時補鉀。能口服者10%KCL10～20m1，口服，否則可將10%KCL10ml加入500ml液體中靜滴。　　。　　。　　轉(zhuǎn)送注意事項　　。　　。　　。1不明原因的失水、休克、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷糖尿病酮癥酸中毒的搶救流程圖2緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分　*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 有糖尿病病史l 有誘發(fā)因素存在：感染、胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)、手術(shù)應(yīng)激、妊娠和分娩l 血糖l 動脈血Ph；血酮體升高，尿酮體陽性l 有效血漿滲透壓320mOsm/kg｛總滲透壓=2（鈉+鉀）+糖+BUN）｝3診斷4酮癥酸中毒657胰島素治療靜脈補液補鉀如果開始血鉀≤，每小時給40mmol（氯化鉀3克）靜脈和口服補充，并暫停胰島素治療直至血鉀≥。h一次性靜脈沖擊評估糾正血鈉值血鈉升高血鈉正常血鈉下降。h8根據(jù)脫水情況補充生理鹽水（4～14ml/kg。h）%鹽溶液（4～14ml/kg。h）如果血鉀≥，但必須每2小時測血鉀1次測血糖每小時一次。如果頭1小時血糖下降≤，那么胰島素劑量加倍，~如果≥，每小時給20mmol（）靜脈和口服補充，保持血鉀在4~5 mmol/L9改用5%~。h，~≤315 mOsm/kg及患者意識轉(zhuǎn)清10每2～4小時檢測急診生化全套和動脈血氣分析。高滲狀態(tài)糾正后，如果患者不能正常飲食，需要繼續(xù)靜脈輸注胰島素。當(dāng)患者能正常飲食時，開始給予皮下注射胰島素并監(jiān)測血糖。開始皮下注射胰島素時，需要靜脈內(nèi)繼續(xù)輸注胰島素1～2小時。繼續(xù)尋找并糾正病因和誘因十、抽搐　　多突然起病，常有原發(fā)病。常見誘發(fā)因素有：抗癲癇藥突然停用或減量，環(huán)境因素改變，疲勞、情感沖動，內(nèi)分泌改變等。多伴有意識障礙。　　*全身或局限性肌群強直性或陣發(fā)性痙攣。救治原則　　，吸痰，吸氧，建立靜脈通道。必要時氣管插管。　　，避免繼發(fā)損傷。　　，首選安定10～20mg緩慢靜脈注射，可30分鐘后重復(fù)給藥。在靜脈注射安定的同時或安定控制抽搐不理想時，～　　%甘露醇125～250ml靜脈滴注。　　轉(zhuǎn)送注意事項　　，途中繼續(xù)給予處理。　　，繼續(xù)吸氧輸液。　　，嚴(yán)密觀察患者生命體征，特別是呼吸，必要時進(jìn)行人工呼吸。1全身性強直陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的緊急搶救流程圖全身性強直陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（癲癇持續(xù)狀態(tài)）2l 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰l 氣管切開或插管氣道阻塞緊急評估l 有無氣道阻塞l 有無呼吸，呼吸的頻率和程度l 有無脈搏，循環(huán)是否充分l 神志是否清楚呼吸異常呼之無反應(yīng)，無脈搏心肺復(fù)蘇無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3l 高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物；必要時盡早進(jìn)行氣管插管或者氣管切開l 進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸 l 建立靜脈通道l 采血查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等l 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，特別是糾正酸中毒（如5%碳酸氫鈉100～250ml靜脈滴注）l 初步尋找誘因，盡量去除4控制發(fā)作l 首選地西泮10mg靜脈緩?fù)疲ㄋ俣炔灰顺^2～5mg/min），如無效10分鐘后再給藥一次10分鐘內(nèi)l 靜脈或者通過胃管給予既往使用的抗癲癇藥物（如：苯妥英鈉、丙戊酸鈉和苯巴比妥）l 口服糖皮質(zhì)激素l 入院治療5是發(fā)作是否被控制6否l 苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）l 苯巴比妥：劑量15mg/kg，以不超過100mg/min的速度靜脈滴注（對低血壓、心律失常、老年人和腎臟功能不全者，應(yīng)該減慢給藥速度）20分鐘內(nèi)7入病房觀察發(fā)作是否被控制是否8l 在腦電圖監(jiān)護(hù)和呼吸支持條件下使用麻醉藥物控制發(fā)生l 可選擇丙戊酸鈉、苯巴比妥和硫噴妥鈉 232。 丙戊酸鈉，首劑400～800mg，爾后1mg/（kgh）靜脈滴注，連用不超過3天 232。 硫噴妥鈉，50～100mg靜脈滴注9l 轉(zhuǎn)上一級醫(yī)院，或神經(jīng)內(nèi)科專家會診l 盡快入監(jiān)護(hù)病房l 用藥過程中密切監(jiān)護(hù)心率、血壓和呼吸狀態(tài)l 出現(xiàn)心跳呼吸停止，按框2處理1抽搐抽搐急性發(fā)作期的搶救流程圖2緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分　*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后l 高濃度吸氧；維持氣道通暢，清理分泌物l 腦電圖、腦CT或腦MRIl 建立靜脈通道l 采血查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（含鈣）、凝血功能和抗癲癇藥物濃度等3診斷65假性抽搐真性抽搐精神癥暈厥癔癥其他傳染性疾病繼發(fā)性抽搐原發(fā)性抽搐癇性發(fā)作：1. 保持氣道通暢2. 立即肌注抗癇藥l苯妥英鈉：劑量18mg/kg，以不超過50mg/min的速度靜脈滴注（如無此藥，可用下述方法）l 苯巴比妥：劑量15mg/kg，以不超過100mg/min的速度靜脈滴注（對低血壓、心律失常、老年人和腎臟功能不全者，應(yīng)該減慢給藥速度）3. 控制發(fā)作后，應(yīng)囑長期服用抗癇藥4. 對癥治療10假性抽搐發(fā)作l 癔癥1） 認(rèn)知療法2） 暗示療法3） 催眠療法4） 藥物療法l 暈厥1） 病因治療2） 藥物治療l 精神癥1） 藥物治療2） 心理治療7高熱發(fā)作：1. 保持氣道通暢，吸氧2. 立即肌注抗癇藥3. 物理降溫，酒精擦浴4. 降低顱內(nèi)壓5. 對癥支持治療8109低鈣性發(fā)作：1. 立即肌注抗抽搐藥物2. 補鈣：10%葡萄糖酸鈣30ml加入5%葡萄糖100~200ml中靜滴3. 對癥支持治療十一、中暑中暑是指發(fā)生在高溫和高濕度的環(huán)境中，以體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多為特征的疾病。根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)不同，中暑分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病。診斷依據(jù)　　，常在運動停止后發(fā)生。　　　　、頭暈、多汗或皮膚干熱、可伴有體溫升高、直立性暈厥，心動過速、肌肉痙攣、意識障礙等。鑒別診斷1．乙型腦炎 夏季流行，10 歲以下兒童多見。有高熱、神經(jīng)癥狀與體征突出；腦脊液乙腦病毒抗體IgM出現(xiàn)比血清早，有診斷價值。2．腦血管意外 神經(jīng)定位體征明顯，如為蛛網(wǎng)膜下腔出血可伴有明顯的腦膜剌激征。腦CT與腦脊液檢查可確診。3．甲亢危象 本癥的主要誘因包括感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重的藥物反應(yīng)、心肌梗死等。表現(xiàn)為原有的甲亢癥狀加重，血FT3水平增高。4．抗膽堿能藥物中毒 有誤服過量藥物史，表現(xiàn)為口干、面紅、心動過速、瞳孔擴(kuò)大。可有排尿困難，必要時可取患者尿液作阿托品定性分析。　　救治原則　　。　　　　。　　　　。高熱者同時藥物降溫，選用氯丙嗪25～%氯化鈉液靜脈滴注。　　　　、山莨菪堿靜脈點滴。　　　　%甘露醇、糖皮質(zhì)激素靜滴。　　　　、呼吸驟停者即刻予以心肺復(fù)蘇。　　　　。　　轉(zhuǎn)送注意事項　　。　　　　，在有效心臟按壓條件下轉(zhuǎn)送醫(yī)院。　　　　。1高溫、高濕環(huán)境中人員出現(xiàn)昏迷、呼吸困難等到不適癥狀中暑的急救流程圖2緊急評估*有無氣道阻塞有無呼吸　　*呼吸的頻率和程度*有無脈搏，循環(huán)是否充分　*神志是否清楚無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后3l 立即脫離高溫環(huán)境，置陰涼處休息l 補充含鹽飲料現(xiàn)場急救4急診室5●再次評估氣道、呼吸、循環(huán) ●開放靜靜脈通路 ●心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度監(jiān)護(hù)●保持呼吸通暢 ●評估生命體征 ●吸氧●評估神志、瞳孔、肢體