放療腫瘤內(nèi)科臨床診療指南及技術(shù)操作規(guī)范(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 腸系膜上動脈　　N區(qū)域淋巴結(jié)　　Nx 不能測到區(qū)域淋巴結(jié)　　N0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　　N1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移　　M遠處轉(zhuǎn)移　　Mx 不能測到遠處轉(zhuǎn)移　　M0 無遠處轉(zhuǎn)移　　M1 遠處轉(zhuǎn)移肝癌的TNM分期0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期TTT3N1M0Ⅲ期T4任何NM0Ⅳ期任何T任何N5 【診斷】　　胰腺癌尚無統(tǒng)一臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診需組織細胞學(xué)診斷。6 【鑒別診斷】鑒別診斷：慢性胰腺炎、壺腹癌、胰腺囊腺瘤與囊腺癌7 【治療】　　 手術(shù)治療手術(shù)切除是胰腺癌獲得最好效果的治療方法，然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術(shù)機會，對這些患者進行手術(shù)并不能提高患者的生存率。　　 化學(xué)治療　　化學(xué)治療的目的是延長生存期和提高生活質(zhì)量 輔助化療　目前已經(jīng)有證據(jù)表明，胰腺癌術(shù)后輔助化療可延長生存。常用化療藥物為吉西他濱 1000mg/m2 靜脈滴注 ＞30分鐘，每周1次，用2周停1周，21天一個周期，總共4周期（12周）。　　輔助化療注意事項　胰腺癌的輔助化療應(yīng)在根治術(shù)1月左右后開始；輔助化療前準(zhǔn)備包括腹部盆腔增強CT掃描，胸部正側(cè)位相，血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及腫瘤標(biāo)志物CEA，CA199等。化療中及時觀察并處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。 姑息化療：同輔助化療 放射治療放射治療主要用于不可手術(shù)的局部晚期胰腺癌的綜合治療，術(shù)后腫瘤殘存或復(fù)發(fā)病例的綜合治療，以及晚期胰腺癌的姑息減癥治療。 介入治療8 【隨訪】治療后2年內(nèi)每3個月、2年后每6個月隨訪一次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT/B超、胸片，直至5年，以后每年復(fù)查1次，復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血清腫瘤標(biāo)志物、腹部CT/B超、胸片。附加說明：本指南由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會提出。本指南由放療腫瘤內(nèi)科負責(zé)起草。本指南由放療腫瘤內(nèi)科負責(zé)解釋附：胰腺癌診療規(guī)范流程圖最初僅表現(xiàn)為上腹部不適，隱痛，初期即有消瘦、體重減輕，胰腺癌患者常出現(xiàn)消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀。　 （二）體征　　胰腺癌患者病變初期缺乏特異性體征，出現(xiàn)體征時多為進展期或晚期。黃疸為胰頭癌患者常見體征，表現(xiàn)為全身皮膚黏膜黃染，大便顏色變白，小便發(fā)黃，皮膚瘙癢。血常規(guī)、內(nèi)科生化、心電圖、CT、或MRI 、腫瘤標(biāo)志物確定TNM分期手術(shù)化療放療多學(xué)科綜合治療組織細胞學(xué)確診六、 結(jié)腸癌診療指南1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【臨床表現(xiàn)】 癥狀：排便習(xí)慣的改變，便頻、腹瀉或便秘；便血；腸梗阻；腹部腫塊；貧血、消瘦、乏力等全身中毒癥狀。 體征：直腸腫物；部分結(jié)直腸癌可觸及腹部包塊；鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝腫塊等。 輔助檢查： 影像學(xué)及實驗室檢查：結(jié)腸鋇劑灌腸 、腹部B超檢查、糞便隱血檢查、血常規(guī)、血生化檢查和腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA199）檢查、必要時行腹部CT檢查 。 纖維結(jié)腸鏡檢查：為診斷獲取直接依據(jù)并取得病理學(xué)檢查。3 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】病理學(xué)檢查對大腸癌的確診和分型具有決定性意義，臨床表現(xiàn)+ 影像學(xué) +病理學(xué)可確定診斷。4 【鑒別診斷】需要和痔、功能性便秘、慢性細菌性痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、直腸結(jié)腸息肉等鑒別。5 【臨床分期】TNM分期法0期TisN0M0I期T1N0M0 T2N0M0II期T3N0M0 T4N0M0III期任TN1M0 N2M0IV期任T任NM16 【治療】初次病情評估：根據(jù)病人年齡、一般狀況的評分、肝腎功能、血細胞情況、病理類型、TNM分期、以往是否接受過放化療情況對病人綜合評估，制定相應(yīng)治療方案。治療措施：大腸癌的治療強調(diào)以手術(shù)為主的綜合治療。 結(jié)腸癌治療原則0期 術(shù)后定期觀察，不需要輔助治療。I 期 術(shù)后一般不需輔助化療，但有血管、淋巴管侵犯（脈管瘤栓）者應(yīng)行術(shù)后輔助化療。II期 有下列因素之一者應(yīng)行術(shù)后輔助化療：① 淋巴結(jié)取樣不足，少于14個（NCCN）② T4ⅡB ③血管、淋巴管侵犯 ④病理分化程度差⑤術(shù)前有穿孔和（或）腸梗阻 ⑥患者要求輔助化療。III期 術(shù)后常規(guī)輔助化療。IV期 以全身化療為主，必要時輔助以其他局部治療手段。 直腸癌治療原則0期 術(shù)后定期觀察，不需要輔助治療。I 期 術(shù)后一般不需輔助化療，但有血管、淋巴管侵犯（脈管瘤栓）者應(yīng)行術(shù)后輔助化療，視情況亦可行同步放化療或放療。IIA期 有血管、淋巴管侵犯（脈管瘤栓）者應(yīng)行術(shù)后同步放化療或放療，隨后應(yīng)行輔助化療。分化差或分子生物學(xué)檢測有預(yù)后不良因素者應(yīng)行術(shù)后輔助化療。IIB期及III期 行術(shù)后同步放化療或放療。IV期 以全身化療為主，必要時輔助以其他治療手段 靶向治療有條件的可選用靶向治療。目前用于大腸癌的靶向治療包括抗VEGF的貝伐單抗和抗EGFR的西妥昔單抗等。 化療方案:FOLFOX方案；XELOX；FOLFIRI方案，以上方案互為二線。IV期病人在化療兩個周期后要進行一次評效，如果有效，達部分緩解或者完全緩解，而且病人能難受，則繼續(xù)原方案治療兩周期，之后再評效，直至病情進展或病人不能耐受。術(shù)后輔助化療一般2128天重復(fù)的方案要進行6個周期。14天重復(fù)的方案用12周期。7 【隨訪】結(jié)直腸癌治療后一律推薦規(guī)律隨訪病史和體檢，監(jiān)測CEA、CA199，腹/盆超聲、胸片每 36個月 1次，共 2年，然后每 6個月 1次，總共 5年，5年后每年1次。腹/盆CT或MRI每年1次。術(shù)后1年內(nèi)行腸鏡檢查，如有異常，1年內(nèi)復(fù)查；如未見息肉，3年內(nèi)復(fù)查；然后5年1次，隨診檢查出現(xiàn)的大腸腺瘤均推薦切除。附：診療規(guī)范流程圖患者有排便習(xí)慣的改變：便頻、腹瀉或便秘；便血；腸梗阻；腹部腫塊；貧血、消瘦、乏力等全身中毒癥狀。直腸腫物；鎖骨上淋巴結(jié)腫大、肝腫塊等。腫瘤標(biāo)志（CEA、CA199）、全消化道鋇餐、鋇灌腸、腸鏡+病理、胸部CT、腹部CT或B超確診直結(jié)腸癌，并分期IV期術(shù)后選擇輔助化療，直腸癌加放療選擇化療等保守治療，F(xiàn)OLFOX、FOLFIRI方案為主，可選靶向治療0期I期II期III期手術(shù)治療術(shù)后定期觀察，不需輔助化療術(shù)后一般不需輔助化療姑息手術(shù)安丘市人民醫(yī)院文件名稱 宮頸癌診療指南文件編號BGLFLZ1306007B共 5 頁 第 1 頁制訂人孫宇審核人王兆芬批準(zhǔn)人李文平頒發(fā)部門放療腫瘤內(nèi)科制訂日期2013年06月01日修訂日期2016年03月09日審核日期2016年04月09日批準(zhǔn)日期2016年05月20日生效日期2016年06月01日七、 宮頸癌診療指南1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【臨床表現(xiàn)】 高危因素　　人乳頭瘤病毒（HPV）感染是子宮頸癌及癌前病變的首要病因，過早開始性行為、多個性伙伴、多產(chǎn)、吸煙、性伴侶的性行為混亂、社會經(jīng)濟地位低下、營養(yǎng)不良等均是相關(guān)高危因素。 癥狀　　最常見的癥狀是接觸性陰道出血或不規(guī)則陰道出血、或絕經(jīng)后陰道出血白帶增多。 體征：婦科檢查是臨床分期的最重要手段，包括視診和觸診。 輔助檢查。 宮頸/陰道細胞學(xué)涂片檢查　 組織學(xué)檢查 腔鏡檢查 影像學(xué)檢查 腫瘤標(biāo)志物檢查：CA12SCC3 【診斷】子宮頸癌的正確診斷，源于詳細了解病史，熟悉臨床表現(xiàn)以及必要而細致地檢查和周密地分析。組織學(xué)活檢病理是最終確診的金標(biāo)準(zhǔn)。 4 【臨床分期】I 腫瘤嚴(yán)格局限于宮頸(擴展至宮體將被忽略)Ia 鏡下浸潤癌。間質(zhì)浸潤≤5 mm，水平擴散≤7 mm Ia1 間質(zhì)浸潤≤3 mm，水平擴散≤7 mmIa2 間質(zhì)浸潤3 mm，但≤5 mm，水平擴展≤7 mm Ib 肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶I(lǐng)a期Ib1 肉眼可見病灶最大徑線≤4 cmIb2 肉眼可見病灶最大徑線 4 cmII 腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3IIa 無宮旁浸潤IIa1 肉眼可見病灶最大徑線≤4 cmIIa2 肉眼可見病灶最大徑線 4 cmIIb 有明顯宮旁浸潤，但未擴展至盆壁III 腫瘤擴展到骨盆壁和(或)累及陰道下1/3和(或)引起腎盂積水或腎無功能者IIIa 腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁IIIb 腫瘤擴展到骨盆壁和(或)引起腎盂積水或腎無功能IV 腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。Iva 腫瘤侵犯膀胱或直腸粘膜(活檢證實)。泡狀水腫不能分為IV期。IVb腫瘤播散至遠處器官。 5 【鑒別診斷】 宮頸良性病變。　　如宮頸重度糜爛、宮頸結(jié)核、生長活躍的息肉、宮頸粘膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。 轉(zhuǎn)移性子宮頸癌。　　較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移至宮頸。　　宮頸活檢可排除上述病變。 6 【治療】 手術(shù)治療　　子宮頸癌手術(shù)治療主要應(yīng)用于早期宮頸癌即 IaIIa期。 放射治療　　適用于各期子宮頸癌，但主要應(yīng)用于ⅡB期以上中晚期患者及早期但不能耐受手術(shù)治療者。手術(shù)患者如存在手術(shù)切緣不凈、有淋巴轉(zhuǎn)移等高危因素，術(shù)后需輔助放療。 化學(xué)治療　　化療在子宮頸癌治療中的作用越來引起重視，主要應(yīng)于用放療病人的化療增敏（同步放化療）、新輔助化療以及晚期遠處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的姑息治療等。治療子宮頸癌的有效藥有順鉑、紫杉醇、5氟尿嘧啶、異環(huán)磷酰胺、吉西他濱、拓撲替康等。 增敏化療　　在放療期間增敏化療的方案是：　　DDP：5070mg/m2 ＋ 5FU：4g/m2（96小時持續(xù)靜脈滴入），放療第1和29天。　　DDP周療：40mg/m2，放療第1229和36天。 新輔助化療　　新輔助化療方案常為以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案：如PVB方案（順鉑＋長春新堿＋博來霉素），PF方案（順鉑＋5Fu），BIP方案（順鉑＋博萊霉素＋異環(huán)磷酰胺＋美司鈉）等。 姑息化療　　復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的宮頸癌化療主要用于既不能手術(shù)也不能放療的患者。一線化療方案有：卡鉑/紫杉醇、順鉑/紫杉醇、順鉑/拓樸替康和順鉑/吉西他濱。可供選擇的一線單藥化療藥物有：卡鉑、順鉑、紫杉醇、吉西他濱和拓撲替康。二線化療藥物有：多西紫杉醇、表阿霉素、5－氟尿嘧啶、異環(huán)磷腺胺、伊立替康、絲裂霉素等。附：宮頸癌診療規(guī)范流程圖接觸性陰道出血或不規(guī)則陰道出血、或絕經(jīng)后陰道出血白帶增多+婦科檢查宮頸/陰道細胞學(xué)涂片檢查、組織學(xué)檢查、腔鏡檢查、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查分期IAIIA期手術(shù)IIB期以上放療化療八、 食管癌診療指南1 【制定規(guī)范的依據(jù)】《臨床腫瘤內(nèi)科手冊》中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院編著 2 【臨床表現(xiàn)】 高危因素：處于食管癌高發(fā)區(qū),年齡在40歲以上，有腫瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病變者。 癥狀：進行性吞咽困難是典型癥狀、嘔吐、疼痛：胸骨后或背部隱痛不適、出血、聲音嘶啞、體重減輕等。 體征：大多數(shù)食管癌病人無明顯相關(guān)陽性體征，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。 輔助檢查 影像學(xué)檢查：a.食管鋇餐透視：是可疑食管癌患者影像學(xué)診斷的首選。b.CT檢查：胸部CT檢查目前主要用于食管癌臨床分期、確定治療方案。c.超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部臟器、腹部及頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。d. PETCT：不作為常規(guī)應(yīng)用, 需要時到上級醫(yī)院進一步檢查。 內(nèi)鏡檢查：是食管癌診斷中最重要的手段之一，對于食管癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。 腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA、TPA 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、內(nèi)科生化。3 【診斷標(biāo)志】根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查，經(jīng)細胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查，符合下列之一者可診斷為食管癌。，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細胞學(xué)檢查明確診斷者。4 【鑒別診斷】食管癌需與食管良性狹窄、賁門痙攣、食管憩室、食管其他腫瘤鑒別。5 【臨床分期】原發(fā)腫瘤（T）Tx：原發(fā)腫瘤不能確定；To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)；Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術(shù)切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結(jié)構(gòu)，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術(shù)切除。區(qū)域淋巴結(jié)（N）Nx：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定；NO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；NI:l2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2:36枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。注：必須將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目與清掃淋巴結(jié)總數(shù)一并記錄。遠處轉(zhuǎn)移（M）M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移。食管癌的TNM分期0期TisN0M0I期T1N0M0IIa期T2N0M0T3N0M0IIb期T1N1M0T2N1M0III期T3N1M0T4任何N