糖尿病健康管理(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 運動治療 飲食控制 教育 五駕馬車 廖二元等 .《 內分泌學 》 ,2022,14561479 通過“五駕馬車”的綜合管理和良好的血糖、血壓、血脂等方面的代謝控制，糖尿病是可以控制、避免急性并發癥、預防慢性并發癥的。 2 型糖尿病降糖治療流程 糖尿病教育、營養、運動 肥胖 非肥胖 雙胍類、胰島素增敏劑、 α葡萄糖苷酶抑制 （單一） 胰島促泌劑： 磺脲類 苯甲酸衍生物 D苯丙氨酸衍生物 雙胍類、胰島素增敏劑、 α葡萄糖苷酶抑制 （聯合） 聯合 胰島素補充治療 胰島素替代治療 糖 尿 病 教 育 自 我 監 測 控 制 飲 食 體 育 運 動 藥 物 治 療 糖尿病教育 ? 是糖尿病防治之本 ? 每位糖尿病患者一經診斷就應接受糖尿病教育。 ? 應該是長期的和隨時隨地進行的 ? 當血糖控制較差需要調整治療方案或因出現并發癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導必不可少的。 教育的內容 ? 疾病的自然進程 ? 糖尿病的癥狀 ? 并發癥的防治，特別是足部護理 ? 個體化的治療目標 ? 個體化的生活方式干預措施和飲食計劃 ? 規律運動和運動處方 ? 飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用 ? 自我血糖監測和尿糖監測（當血糖監測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應干預措施 ? 當發生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對 ? 糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監護 糖 尿 病 教 育 自 我 監 測 控 制 飲 食 體 育 運 動 藥 物 治 療 血糖監測的重要性 ? 鼓勵患者參與糖尿病管理 ? 評估治療有效性 ? 及時發現低血糖和高血糖 ? 指導飲食、運動和藥物方案的調整 ? 血糖自我監測適用于所有糖尿病患者 血糖監測頻率 ? 血糖自我監測的頻率取決于治療的目標和方式。 ? 血糖 控制差 的病人或 病情危重 者應每天監測 47次，直到病情穩定，血糖得到控制。當病情穩定或已達血糖控制目標時可每周監測 12次 ? 使用 胰島素治療 的患者在治療開始階段每日至少測血糖 5次，達到治療目標后每日自我監測血糖 24次 ? 使用 口服藥和生活方式干預 的患者每周監測血糖 24次 血糖監測時間 ? 餐前血糖監測 ，當血糖水平很高時空腹血糖水平是首先要關注的，有低血糖風險者（老年人，血糖控制較好者）也應測定餐前血糖 ? 餐后 2小時血糖監測 適用于空腹血糖已獲良好控制但仍不能達到治療目標者 ? 睡前血糖監測 適用于注射胰島素的患者，特別是注射中長效胰島素的患者 ? 夜間血糖監測 適用于胰島素治療已接近治療目標而空腹血糖仍高者 ? 出現低血糖癥狀時 應及時檢測血糖 ? 劇烈運動前 宜監測血糖 尿糖的自我監測 ? 受條件所限無法作血糖時，可以采用尿糖測定來進行自我監測。 ? 尿糖的控制目標是任何時間尿糖均為陰性 ? 但是尿糖監測對發現低血糖沒有幫助 ? 在一些特殊的情況下，如腎糖閾增高（如在老年人）或降低（妊娠）時，尿糖監測沒有意義 2型糖尿病的臨床監測方案： 糖 尿 病 教 育 自 我 監 測 控 制 飲 食 體 育 運 動 藥 物 治 療 飲食治療的目標 ? 飲食治療的目標 ― 獲得并維持理想的血糖水平 ― 減少心血管危險因素 ， 包括血脂異常和高血壓 ― 提供均衡營養的膳食 ― 維持合理體重：超重的患者體重減少的目標是體重在 36個月期間減輕 5%10%。 消瘦的患者應通過均衡的營養計劃恢復理想體重 ， 并長期維持理想體重 ? 飲食治療總原則 ― 控制總熱量的攝入 ， 合理均衡各種營養物質 中國 2型糖尿病防治指南， 2022年版， P8 飲食治療原則（一） — 控制總熱量 勞動強度 舉例 消瘦（千卡） 正常（千卡） 肥胖（千卡） 臥床休息 20~25 15~20 15 輕體力勞動 辦公室職員、老師、簡單家務 35 30 20~25 中等體力勞動 學生、司機、外科醫生、一般農活 40 35 30 重體力勞動 建筑工、搬運工、運動員 45 40 35 ?理想體重（公斤） =身高（厘米） 105 ?每日所需總熱量 =理想體重 每天每公斤體重所需熱量 ?成人每天每公斤理想體重所需要熱量： 飲食治療原則（二） — 均衡各種營養物質 ?三大營養物質分配 ?食物種類： 四大類（八小類） 脂肪： 30% 碳水化合物： 55%60% 蛋白質： 15%20% ?谷薯類 —— 谷薯類 ?菜果類 —— 蔬菜類、水果類 ?肉蛋類 —— 大豆類、奶類、肉蛋類 ?油脂類 —— 堅果類、油質類 限酒禁煙 ? 限酒 ? 限制飲酒量，不超過 1～ 2份標準量 /日（不超過 1~2份標準量 /日（一份標準量為 285ml啤酒， 375ml生啤， 100ml紅酒或 30ml白酒，約含 10g酒精） ? 酒精可誘發使用磺脲類或胰島素治療的病人出現低血糖 ? 禁煙 長期吸煙可導致血脂異常、形成血栓、加重心血管疾病、神經病變、眼病、腎病等病變，危害糖尿病患者，尤其是對有大血管病變高度危險的 2型糖尿病患者健康。 中國 2型糖尿病防治指南， 2022年版， P9 糖 尿 病 教 育 自 我 監 測 控 制 飲 食 體 育 運 動 藥 物 治 療 運動治療適應癥 ? 運動治療優勢 ? 增加胰島素敏感性 ? 改善血糖控制 ? 有利于減輕體重 ? 糖尿病患者如果能堅持規律的運動 1214年可以顯著降低死亡率。 ? 運動治療的適應癥 ? 病情控制穩定的 2型糖尿病 ? 體重超重的 2型糖尿病－最佳適應癥 ? 穩定期的 1型糖尿病 ? 穩定期的妊娠糖尿病 運動治療的禁忌癥 ? 合并各種急性感染伴有心功能不全、心律失常，活動后加重 ? 嚴重糖尿病腎病 ? 嚴重糖尿病足 ? 嚴重糖尿病眼底病變 ? 嚴重的糖尿病神經病變 ? 新近發生的血栓 ? 頻繁發生的腦供血不足者 ? 有明顯酮癥或酮癥酸中毒，高滲昏迷，急性感染等，并發急性并發癥時。 ? 血糖控制不佳，波動明顯 體育運動要點 ? 運動頻率和時間為 每周至少 150分鐘 ? 中等強度 的體力活動包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動 ? 較強 體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡騎車 ? 每周最好進行 2次肌肉運動 如舉重訓練，訓練時阻力為輕或中度 ? 運動項目要和病人的年齡、社會、經濟、文化背景及體質相 適應 ? 養成健康的生活習慣，將有益的體力活動 融入 到日常生活中 ? 活動量大或激烈活動時應建議糖尿病病人調整食物及藥物， 以免發生低血糖 糖 尿 病 教 育 自 我 監 測 控 制 飲 食 體 育 運 動 藥 物 治 療 糖尿病的藥物治療 ?口服藥治療 ?胰島素治療 口服降糖藥適應癥 ? 用于治療 2型糖尿病 ? 飲食控制及運動治療，血糖控制不滿意者 ? 2型糖尿病出現以下情況，則應采用 胰島素治療 ： ? 酮癥酸中毒 ? 高滲性非酮癥性昏迷 ? 合并感染、創傷或大手術、急性心梗或腦血管意外及其它應激狀態 ? 妊娠、分娩 ? 慢性消耗性疾病：如：結核、惡性腫瘤 ? 使用口服降糖藥，血糖控制不滿意者 （ 1）安全、有效 （ 2）副作用小 （ 3）依從性好 （ 4）降低空腹血糖的同時，降低餐后血糖 （ 5）降低 HbA1C （ 6） 無嚴重低血糖 使用口服藥的注意要點 （ 1）個體化 （ 2）隨機性 （ 3）選擇病人的合理性 （ 4）告之病人口服降糖藥是非根治性 對口服藥的要求 口服降糖藥分類 ?促胰島素分泌劑 ?磺脲類藥物 : D860、格列奇特、格列吡嗪等 ?非磺脲類藥物 : 瑞格列奈、那格列奈 ?增加胰島素敏感性 雙胍類藥物 : 二甲雙呱 胰島素增敏劑 : 羅格列酮、吡格列酮 ?葡萄糖苷酶抑制劑 : 阿卡波糖、伏格列波糖 各類口服降糖藥的作用部位 ↑ 諾和龍 (瑞格列奈 ) （ Repaglinide) ↑ 磺脲類 胰腺 胰島素分泌受損 葡萄糖 ↓ 葡萄糖苷 酶抑制劑 腸道 高血糖 ↑HGP 肝臟 ↓ 葡萄糖攝取 肌肉脂肪 ↓ 二甲雙胍 177。 胰島素增敏劑 ↑ 二甲雙胍 ↑ 胰島素增敏劑 口服降糖藥分類 胰島素促泌劑 磺脲類 非磺脲類 雙胍類 α 葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 —— 噻唑烷二酮類 磺脲類藥物分類 ? 第一代 ? 甲苯磺丁脲 ( D860 tolbutamide ) ? 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) ? 第二代 ? 格列苯脲 ( 優降糖 glibenclamide ) ? 格列奇特 ( 達美康 gliclazide ) ? 格列吡嗪 ( 美吡達 glipizide ) ? 格列喹酮 ( 糖適平 gliquidone ) ? 格列波脲（ 克糖利 glibornuride ） ? 第三代 格列美脲 ( glimepiride ) 磺脲類藥物作用機理 ?刺激胰島 B細胞分泌胰島素 可與 B細胞膜上的 SU受體特異性結合關閉K+通道，使膜電位改變開啟 Ca++通道，細胞內 Ca++升高，促使胰島素分泌 ?外周作用 減輕肝臟胰島素抵抗 減輕肌肉組織胰島素抵抗 磺脲類藥物的胰外作用 研究人員發現在健康的禁食狗給予同等強度而劑量不同的各種磺脲類藥物，其 Δ PI/Δ BG 比值的排列順序如下： 格列美脲 格列吡嗪 格列