中醫內科學肺系病癥--肺癰(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 或伴有氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別，但經正確及時治療，一般邪在氣分即解，多在一周內下降，病情向愈。如病經一周，身熱不退或更甚，或退而復升，咯吐濁痰，喉中腥味明顯，應進一步考慮有肺癰之可能。 （三）肺癰與肺痿 肺痿、肺癰同屬肺病，臨床表現亦有相似之處，故在 《 金匱要略 》 中同列一篇加以討論，但二者一虛一實顯然不同，茲比較區別如下： 肺癰與肺痿鑒別簡表 病 名 肺 癰 肺 痿 成 因 熱壅血瘀，肺葉生瘡。 虛熱內灼或肺氣虛冷，肺葉萎弱不用。 病 程 病程短，發病急。 病程長，發病緩。 癥 狀 形體多實，咯吐膿血，腥臭。 形體多虛，咯唾涎沫，或見膿血而不腥臭。 脈 象 數實 數虛 病 理 屬 性 實熱 虛熱（寒） 另一方面，若肺癰久延不愈，痰熱蘊結，薰灼陰津，肺枯葉焦，亦可由實轉虛，由淺入深，為肺痿， 《 外科正宗 〃 肺癰論 》 即言：“久嗽勞傷，咳吐痰血，寒熱往來，形體消削，咯吐瘀膿，聲啞，咽痛，其候轉為肺痿。 （四）肺癰與肺癆： 肺癆是一種具有傳染性的慢性疾病，主要以咳嗽咯血、潮熱盜汗及身體日漸消瘦為主證。 （五）肺癰與肺癌： 肺癌雖有咳嗽、咯血，但膿痰極少，納差，形體消瘦，且發病年齡往往在中年以上，通過拍片可以確診。 相關檢查 ? （一）血常規： 白細胞計數及中性粒細胞均顯著增加。 （二）痰： 涂片、培養。 （三）血源性肺膿腫，血培養可發現致病菌。 （四）胸部 X片： 可見肺野大片濃密陰影，其中有膿腔及液平面。 【 辨證論治 】 一、一般癥狀 ? 本病發病多急，突然出現惡寒或寒戰、高熱、午后熱甚，咳嗽胸痛，咯吐粘濁痰，經旬日左右，咳痰增多，咯痰如膿，有腥臭味，或膿血相兼，甚則咯血量多，隨著膿血的大量排出，身熱下降，癥狀減輕，病情有所好轉，經數周逐漸恢復。如膿毒不凈，持續咳嗽，咯吐膿血臭痰，低燒，出汗，形體消瘦者，則為轉入慢性病程。 二、辨證要點 ? （一）掌握病性 —— 實熱證候（臨床特征） ? 由于本病為熱毒痰瘀蘊肺，成癰釀膿，屬于邪盛的實熱證候，故發病急，病程短。臨床以咳嗽、胸痛、發熱、咯吐腥臭濁痰，甚至膿血相兼為主要特征。 ? （二）辨別病期： 1初期 —— 邪在肺衛， 表現畏寒高熱（ 39～40.℃ ），伴有咳嗽胸痛咯吐粘痰，氣急納差，若及時治療可以消散。 ? —— 邪毒由氣侵淫及血 ，痰熱血瘀壅肺，表現咯痰增多如膿，有腥臭味，或膿血相兼。 ? —— 血敗肉腐，損傷肺絡 ，表現排出大量腥臭膿痰。 —— 隨著膿血濁痰大量排出，身熱下降，癥狀減輕，病情好轉， 持續數周逐漸恢復。這時邪去正虛，氣陰兩傷。若膿毒不凈，持續咳嗽，甚或胸脅隱痛，低燒汗出，形體消瘦，可轉入邪戀正虛的慢性病程。 ? （三）驗痰法 ? 咳唾腥臭膿血濁痰，臵水中則沉。 《 醫學入門 〃 卷五 》云：“咳唾膿血腥臭，臵之水中即沉“， 《 醫燈續焰 〃 卷十四 〃 肺癰脈證 》 謂：“凡人覺胸中隱隱痛，咳嗽有臭痰，吐在水中，沉者是癰膿，浮者是痰”。 ? 本病的特征為咯吐腥臭膿血濁痰，所以在臨床上要特別注意對痰的觀察，從色 —— 黃綠色或膿血狀；質 —— 如米粥；味 —— 腥臭；量 —— 較多，甚者 300～ 500ml/日。這種痰如果放臵一段時間后，可分為三層，面層為泡沫，中層為清痰液體，下層為壞死的肺組織。 ? 此外，試驗口味可有啖生豆汁不腥。 《 壽世保元 〃 肺癰 》曾說：“用黃豆一粒，予病人口嚼，不覺豆之氣味，是肺癰也。” 《 張氏醫通 〃 肺癰 》 又說：“肺癰初起，疑似未真，生大豆絞漿飲之，不覺腥味，便為真候。” ? （四）辯特異性病征 ? 舌下生細粒： 《 外科全生集 〃 肺癰肺疽 》 曾載：“舌下生一粒如細豆者 …… 且此一粒，患未成膿，定然色淡，患愈亦消，患篤其色紫黑。” ? 爪甲紫而帶彎 ：潰后遷延之慢性病變，可見“指甲紫而帶彎”，指端形如鼓槌（發紺、杵狀指）。 ? 驗指螺： 近有驗指螺部分膨脹，稱為蛾腹指，與杵狀指不同。其程度隨病情而消長，可供診斷及預后之參考（中醫雜志 ）。 ? 三、治療原則 ? ，采用清熱解毒，化瘀排膿為主之法。 ? 清熱解毒 熱毒為本病之因，整個病程都在重視清熱解毒。 ? 化瘀消癰 血瘀為成癰的病理基礎，化瘀有助于癰瘍的消散，成癰期尤當留意。 ? 排膿 膿已釀成則為熱毒盤踞之根，膿凈則毒去，在潰膿期須遵“有膿必排”的原則，著意排膿以去邪毒， 《 紅爐點血 〃 肺痿肺癰 》 說：“法當君以排膿涼血。” ? ，分階段施治 ? 初期： 風熱侵犯肺衛 —— 清肺散邪。 ? 成癰期： 熱壅血瘀 —— 清熱解毒，化瘀消癰。 ? 潰膿期： 血敗肉腐 —— 排膿祛毒。 恢復期： 陰傷氣耗 —— 養陰益氣。 邪戀正虛 —— 扶正祛邪。 ? 四 .分型論治 ? （一）初期 ? 1．主證： 衛分癥狀： 惡寒發熱，脈浮數而滑，苔薄黃 —— 風熱傷衛表，邪正相搏。 ? 肺部癥狀： 咳嗽痰少而粘，胸痛 ,咳時尤甚，呼吸不利 —— 熱毒薰灼，肺失清肅所致。 ? 病機： 風熱襲表，內犯于肺，肺失宣肅。 ? 治則：疏散風熱，清肺化痰。 ? 方劑：銀翹散加減。 ? 常用藥： ? 銀翹散 《 溫病條辨 》 ： ? 銀花，連翹，薄荷 —— 清熱解毒 竹葉，蘆根 —— 清熱止渴； 荊芥，豆豉 —— 疏風解表； ? 桔梗，甘草，牛蒡子 —— 宣肺祛痰止咳。 ? 加減： 若表證重者， 可酌加桑葉，菊花。 ? 表證漸解，內熱轉甚，咳嗽痰稠黃 ——可加桑皮，黃芩，瓜蔞皮、冬瓜子等。 咳甚痰多者 —— 加大貝母、前胡等。 ? （二）成癰期 ? 主癥： 熱毒蘊結癥狀： 身熱轉甚，時有壯熱寒戰 ——熱毒內盛，正邪交爭所致。 ? 汗出 —— 邪熱迫津外泄。 ? 煩躁 —— 熱毒內灼，上擾于心所致。 ? 肺部癥狀：咳嗽氣急 —— 熱毒壅肺，肺氣上逆。 ? 吐腥臭膿痰 —— 熱毒內結，肉腐血敗所致。 ? 胸滿作痛，轉側不利 —— 肺絡受傷，氣血壅滯。 ? 口燥、咽干、舌苔黃膩，脈滑數或洪數 —— 皆為熱毒蘊結，津液耗傷之征。 ? 病機： 熱毒壅肺，血瘀成癰。 ? 治則：清熱解毒，化瘀消癰。 ? 本期膿尚未成，是治療上的關鍵時刻。 若治療及時，見效較速，但是必須重點使用清熱解毒之品，使熱清癰散。 ? 另外，還須注意保持大便通暢，因肺與大腸相表里，大便通暢有助于肺氣的宣通和肅降， 正如 《 醫門法律 〃 肺痿肺癰門 》 所說：“清熱必須滌其壅塞，分殺其熱于大腸。令濁穢膿血日漸下移為妙。” ? 例方： 《 千金 》