合理使用抗菌藥(1)(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 一般來說，抗生素在體內(nèi)的有效治療濃度應(yīng)是 MIC的 2~4倍，藥敏結(jié)果判定的三級(jí)結(jié)果及其臨床意義： 高度敏感 即常規(guī)劑量治療有效，平均血藥濃度 超過 MIC的五倍以上； 中度敏感 僅在大劑量藥物治療時(shí)才有效； 耐藥 大劑量治療亦無效，平均血藥濃度達(dá)不 到該致病菌的 MIC。 (2) 半衰期（ t 189。） : 通常每 34個(gè) t 1/2 給藥 一次 短半衰期藥 —青霉素類、泰能、大多數(shù)頭孢類僅 12h, 故一日量應(yīng)分次給藥， 且不宜溶于 500ml1000ml點(diǎn)滴（不能迅速達(dá)到有效血藥濃度；會(huì)降解；代謝產(chǎn)物致過敏反應(yīng)）； 長(zhǎng)半衰期藥 —頭孢三嗪為 68h，羅紅 、 阿奇 41h、培氟沙星 、洛美沙星 、氟羅沙星 10h等， 均可采用 qd或 bid。 （ 3）抗生素后續(xù)作用（后效應(yīng) ,PAE） 指體內(nèi)藥濃度已低于最小抑菌濃度（ MIC),但仍能在一定時(shí)間里繼續(xù)發(fā)揮抑菌作用。如 : 氨基糖苷類 PAE為 48h； 大環(huán)內(nèi)酯類 PAE為 。 PAE為延長(zhǎng)給藥時(shí)間，減少給藥次數(shù)， 提供了依據(jù)， 如氨基糖苷類由 Bid改為 qd后療效和副作用均無差別。 療程及停藥： 停藥指癥 通常體溫正常、癥狀消退后35天停藥。如有下列情況適當(dāng)延長(zhǎng)療程： 金葡肺炎； 膿毒血癥（一般 46周）； 感染性心內(nèi)膜炎（一般 68周）； 傷寒一般 23周； 結(jié)核病半年 1年。 聯(lián)合應(yīng)用抗生素的指征有四： 嚴(yán)重感染； 混合感染； 病因未明的感染； 特殊部位感染等。 * 為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。 關(guān)于外科手術(shù)預(yù)防用藥： 術(shù)前預(yù)防性用藥應(yīng)符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，即： 1）是否在開刀前 1個(gè)小時(shí)之內(nèi)使用抗生素； 2）是否按最新臨床指南選用安全有效的抗生素； 3）是否在術(shù)后 24小時(shí)停用了抗生素。 引自 2023年 2月美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)《外科論叢》。該雜志的研究報(bào)告指出：在 2965家醫(yī)院里，隨機(jī)抽取了 34133名病人的研究結(jié)果是 ： 1） %的病人在開刀的 60分鐘之前就使用了預(yù)防性抗生素，有 %的病人在開刀后 4小時(shí)才開始使用預(yù)防性抗生素，現(xiàn)有的臨床指南認(rèn)為這樣做基本無效； 2）大多數(shù)病人（ %）接受的抗生素方案符合最新臨床指南，但是，只有 %的病人使用規(guī)定的限定劑量，意味著有相當(dāng)數(shù)量的抗生素使用是不必要的。數(shù)據(jù)顯示萬(wàn)古霉素在術(shù)前預(yù)防中一直被過量使用； 3）有 %的病人在手術(shù)結(jié)束 24小時(shí)之后還接受預(yù)防性抗生素。 報(bào)告指出以上使用措施都是不正確的。 長(zhǎng)期以來在感染性疾病的治療中，選用抗生素的主要依據(jù)是微生物的抗生素敏感試驗(yàn)（ MIC）和藥代動(dòng)力學(xué)（抗生素血藥濃度和組織濃度）； 近年人們注意到血藥濃度變化與殺菌效應(yīng)及副作用的關(guān)系，認(rèn)識(shí)到抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)是影響抗生素治療成敗的關(guān)鍵性因素。 抗生素治療的臨床 藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué) 【 抗 生 素 應(yīng) 用 】 藥代動(dòng)力學(xué) 藥效動(dòng)力學(xué) （ 抗生素血藥濃度隨 （在相應(yīng)藥代動(dòng)力學(xué)條件下，抗生素 時(shí)間變化的規(guī)律） 抑或殺菌的生物學(xué)效應(yīng)及臨床療效） 感染部位的藥物濃度 藥物治療療效 * 血清濃度 * 抑制細(xì)菌生長(zhǎng) * 組織濃度 * 殺滅細(xì)菌 * 臨床治愈 * 臨床失敗 按藥物殺菌作用對(duì)濃度和時(shí)間要求的側(cè)重點(diǎn)不同，可將抗菌藥物分為濃度依賴型和時(shí)間依賴型： 濃度依賴型 ——要求藥物峰值濃度 Cmax與 MIC的比值 10（氨基糖苷）或 AUC與MIC 的比值即 AUIC 125（喹諾酮類）等。 時(shí)間依賴型 ——?dú)⒕盍θQ于血藥濃度高于 MIC的時(shí)間即細(xì)菌的暴露時(shí)間 給藥間歇時(shí)間的 40%，主要是青霉素及半合成青霉素、頭孢菌素、單胺類、碳青霉烯類、萬(wàn)古、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類。 MIC對(duì)抗生素藥效動(dòng)力學(xué)的影響 細(xì)菌耐藥性的改變會(huì)明顯影響抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，從而影響抗生素藥效。如： MIC升高時(shí)，時(shí)間依賴性抗生素的血藥濃度高于 MIC的時(shí)間將會(huì)明顯縮短；濃度依賴性抗生素的 Cmax與 MIC的比值 或AUIC（ AUC與 MIC的比值）也明顯下降。 “ 抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)及兩者關(guān)系”這一理論，將藥物的體外活性和體內(nèi)代謝過程及其對(duì)微生物和人體的作用加以整合，是目前 預(yù)測(cè)臨床療效 和 防止細(xì)菌耐藥 以及 指導(dǎo)臨床用藥 的最有用指標(biāo)。 臨床優(yōu)化抗生素治療的幾種策略 對(duì)管理層面來說，優(yōu)化抗生素應(yīng)用的略目標(biāo)應(yīng)包括： * 經(jīng)驗(yàn)治療和預(yù)防性用藥應(yīng)選最適宜的抗生素，并按最佳療程使用； * 通過教育和管理手段改進(jìn)抗生素處方規(guī)范； * 建立細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)耐藥率變化及影響； * 制定和實(shí)施醫(yī)療單位或衛(wèi)生保健服務(wù)的指導(dǎo)原則， 對(duì)重要抗生素的應(yīng)用提供指導(dǎo)。 對(duì)臨床醫(yī)生來說： 不應(yīng)停留在合理使用抗生素的一般原則或概念上，而應(yīng) 從提高療效、避免耐藥、以及經(jīng)濟(jì)節(jié)約這三個(gè)目的出發(fā)，采取以下 四種優(yōu)化抗生素治療的策略方案 ， 使合理應(yīng)用抗生素原則具體化，并提高其可操作性和實(shí)用性。 ① 抗生素“干擾”策略 如業(yè)已證明有耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)流行，應(yīng)使用相對(duì)不易耐藥或“低耐藥潛能”的新抗生素，如選用頭孢吡肟和哌拉西林 /三唑巴坦取代高耐藥率的三代頭孢菌素等，此即所謂抗生素“干擾”策略。 ② “降階梯”治療策略 在重癥醫(yī)院獲得性肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎和 ICU內(nèi)血源感染， 應(yīng)及早應(yīng)用覆蓋所有可能病原菌的聯(lián)合、廣譜抗生素方案的經(jīng)驗(yàn)治療， 4872h獲得病原菌診斷后，立即改用敏感抗生素即窄譜 /相對(duì)窄譜抗生素的目標(biāo)治療。此即所謂“降階梯”治療策略。 ③ “轉(zhuǎn)換”治療策略： 在中 重度社區(qū)獲得性肺炎早期靜脈應(yīng)用抗生素， 35天后病情顯著改善，可改為口服同類抗生素，如后者血藥濃度能達(dá)到前者水平，就稱為 “序貫治療”； 而口服 223。內(nèi)酰胺類 /大環(huán)內(nèi)酯類時(shí)血藥濃度達(dá)不到靜脈給藥水平，但不影響療效，此即為 “降級(jí)”治療。 ④ 門診胃腸外靜脈使用抗生素治療策略： 指征：無致命性危險(xiǎn)因素或病理生理狀況，但病情需要靜脈給藥，可在門診或家庭實(shí)施。 質(zhì)控：選用有效、安全、穩(wěn)定性高、半衰期長(zhǎng)的品種，如頭孢曲松每日一次給藥即可。 四 針對(duì)患者特殊病理情況謹(jǐn)慎用藥， 密切監(jiān)察 /處理抗生素的不良反應(yīng)。 臨床常見的不良反應(yīng)： ?毒性反應(yīng)； ?過敏反應(yīng)； ?二重感染。 ? 毒性反應(yīng)： 是由抗生素引起人體的生理、生化等異常以及組織器官的病理變化，其毒性程度一般與劑量及療程成正比，多屬可逆性反應(yīng)。如： ① 肝毒性 RFP、 INH、 PAS、磺胺、紅 /氯霉素、二性霉素 B、四環(huán)素、克林霉素的肝毒性均較大， 故在肝病并感染時(shí)應(yīng)慎 /忌用；而應(yīng)選用青 /頭孢霉素、喹諾酮及氨基糖苷類。 ② 腎毒性抗生素 氨基糖甙類（以慶大為最）、萬(wàn)古類、多粘菌素、二性霉素 B、四環(huán)素、呋喃妥因、奈啶酸等。 腎病并感染時(shí)選用抗生素首劑用全量（嚴(yán)重感可用 ），而后按肌酐清除率計(jì)算并減量： 男性 Ccr（ ml/min） = （ 140 –年齡） 體重（ Kg） / 72 BCr（ mg/d