兒童少年期精神障礙20xx詳解(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 無法保持注意 ? 家庭作業沒有調理 , 無法完成 , 包含大量粗心的錯誤 ? 還沒問完就開始答復提問 (經常打亂上課秩序 ) ? 經常打斷別人的講話或插話 ? 經常離開座位 , 擔當 “課堂小丑〞的角色 ? “不成熟〞的感知 (不愿或不能做一些家務 ) ADHD:臨床描述 學齡期 (6–12歲 ) Greenhill. J Clin Psychiatry 1998。59(suppl 7):31. Conners and Jett. ADHD in Adults and Children. Compact Clinicals。1999. 第六十六頁，共一百七十九頁。 青少年期的臨床特征 ? 組織能力差 ? 坐立不安 (不僅僅是多動 。 厭惡久坐的工作 ) ? 拖延 ? 難以完成連續性的任務 ? 難以完成需要獨立執行的的任務 ? 從事危險的行為 第六十七頁，共一百七十九頁。 ? 缺乏組織性 , 難于完成預先方案 ? 遺忘 , 喪失物品 ? 做事情難以有始有終 ? 時間概念不強 ? 經常在一些活動方面作出沖動的決定：如花錢 ,旅游 ,找工作 , 或社會性的活動 ? 注意缺陷或集中注意困難 ? 憤怒控制障礙 ? 無法維持工作穩定以及婚姻困難 ADHD:臨床描述 成年期 Greenhill. J Clin Psychiatry 1998。59(suppl 7):31. Conners and Jett. ADHD in Adults and Children. Compact Clinicals。1999. 第六十八頁，共一百七十九頁。 自尊 休閑活動 學習或職業功能 人際關系 ADHD 造成的損害 造成的損害 同伴 家庭 權威 第六十九頁，共一百七十九頁。 ADHD 鑒別診斷 ? 癲癇小發作 ? 感覺缺失 ? 睡眠障礙 ? 甲狀腺疾病 (罕見 ) ? 品行障礙 ? 對立違抗性障礙 ? 雙相障礙 ? 焦慮障礙 ? 心境障礙 ? 藥物濫用 ? 創傷后應激障礙 ? 學習障礙 ? 言語障礙 ? 精神發育緩慢 ? Asperger綜合癥或孤獨癥 ADHD Practice Parameters. JAACAP 1997。36:85S. Baumgaertel and Wolraich. Ambulatory Child Health Journal 1998。4:45. 精神病學 /神經發育 醫學的 ? 虐待或疏忽 ? 家庭不幸 環境 第七十頁，共一百七十九頁。 預后 ? 預后的判斷需要依靠： ? 發病年齡 ? 精神病學診斷〔共病〕 ? 病癥的嚴重程度 ? 治療 ? 個體和家庭的應對特性以及支持系統 第七十一頁，共一百七十九頁。 經過治療的 ADHD ? ADHD是一種慢性疾病，同時存在于青少年 . ? 由于這一障礙具有開展性，不治療會導致功能衰退以及其他導致許多問題的共病的開展 . ? 經過適當治療 , 可以通過不斷改善病癥使個體能夠應對現實要求和規那么 , 成為完全正常功能的成人 , 使得個體的開展進入正常軌道 . 第七十二頁，共一百七十九頁。 診斷 第七十三頁，共一百七十九頁。 診斷流程 1 2 3 1. 臨床訪談 2. 評估量表 3. 神經認知測試 第七十四頁，共一百七十九頁。 訪談 ? 對家庭〔包括父母和孩子〕進行詳細而徹底的訪談，包括從懷孕開始的病史回憶 ? 依據 ADHD診斷標準進行評估 ? 評估共病障礙，諸如 CD、 LD以及心境障礙 第七十五頁，共一百七十九頁。 臨床檢查 ? 對兒童進行完整的臨床精神檢查，包括心理局部〔 SNS、控制、閱讀、書寫以及計算技能等〕 ? 同時必須再一次評估每一種可能的共病障礙 第七十六頁，共一百七十九頁。 評估量表 1. 由 Achenbach 和 Edelbrock制訂的兒童行為量表 〔 CBCL〕 , 用于評估兒童外化問題、內化問題 以及“中間〞問題 2. 可供家長、老師以及兒童本人填寫 第七十七頁，共一百七十九頁。 評估量表 ? 3. 由 Conners制訂的 Conners量表 ，有完整版和簡明版 , 可由家長和老師完成 . ? 4. 其他量表諸如 SNAPIV, Swan量表 ，尚在研究中，應用并不普遍 第七十八頁，共一百七十九頁。 認知測試 ? 特殊認知測試或執行機能測試 ? 包括 Wechsler測試、記憶測試、抑制控制等 ? 在臨床上最常用的是 連續作業測試 第七十九頁，共一百七十九頁。 治療 第八十頁，共一百七十九頁。 共病治療方案 ADHD 無共病 共病 依據是否藥物治療有效 行為軸 情感軸 長期中樞興奮劑治療 增加藥物（維思通） 非中樞興奮劑？ 增加藥物（抗抑郁藥） 第八十一頁，共一百七十九頁。 “純〞 ADHD: 整合治療 ? 藥物治療 ?父母教育和行為治療 ?學校指導 (對兒童 ) 第八十二頁，共一百七十九頁。 兒童期 ADHD： 治療 ? 三角原那么： 藥物治療 家長教育和行為治療 學校指導 第八十三頁，共一百七十九頁。 ADHD與共病 ? 行為共病： ? 行為藥物治療 ? 行為心理治療 ? 情感共病： ? 抗抑郁藥物 /抗焦慮藥物，同時使用 /不使用精神興奮劑 ? 托莫西汀 ? 心理治療〔認知、行為、動力等〕 第八十四頁，共一百七十九頁。 年齡治療方案 患者年齡 46歲 兒童和青少年 成人 可以使用中樞興奮劑嗎？ 行為治療 —基礎 新型藥物？？ 長期使用中樞興奮劑或 Strattera 根據需要短期或 長期應用中樞興奮劑 依據共病增加藥物 第八十五頁，共一百七十九頁。 精神興奮劑 ? 改善注意 ? 改善抑制 ? 藥效短〔最長 12小時〕 ? 有效率 :8595% 〔所有類別〕 ? 對 ADHD非常有效 利他林 第八十六頁，共一百七十九頁。 v v 囊泡存儲 DA 轉運體 細胞質 DA 哌甲酯 阻斷再攝取 突觸前 神經元 突觸 苯丙胺阻斷再攝取 苯丙 胺阻斷 中樞興奮劑的作用機理 第八十七頁，共一百七十九頁。 哌甲酯〔利他林〕 ? 向突觸間區域釋放多巴胺 ? 效應持續時間： 4小時 ? 藥效的快速增加和減少 ? 另有： ? 緩釋利他林：作用 8小時 ? 長效利他林：作用 8小時 ? 更長效利他林，專注達：作用 12小時 第八十八頁，共一百七十九頁。 利他林的副作用 ? 抑制食欲 ? 抑制睡眠 ? 15%：情感冷淡以及注意力下降 ? 病癥反跳 ? 加重潛在的抑郁 , 精神病 ,可能會導致錯誤診斷 第八十九頁，共一百七十九頁。 生長發育：長期治療效果〔既往〕 ? 生長發育是否受到影響目前尚無定論 ? 有研究顯示生長抑制是由于 ADHD而不是藥物引起的 1 ? 另有研究顯示生長發育的緩慢只是暫時的，最終體重沒有臨床差異 13 ? MTA數據 – 用藥組情況與其他研究類似，非用藥組生長速度超越預期值 4 第九十頁，共一百七十九頁。 生命體征 : 長期治療效果 ?短期研究發現興奮劑對血壓和心率的影響報告不一 : ? MPH1治療對生命體征無影響 ? 生命體征增加達統計顯著意義 ? 心率和舒張壓增加 第九十一頁，共一百七十九頁。 劑量轉換 常規利他林 緩釋利他林 長效利他林 專注達 作用時間 4 hrs. 68 hrs. 89 hrs. 12 hrs. 實際劑量 10 mg 8 mg 20mg=8mg 30mg=12mg 40mg=16mg 18mg=5mg 36mg=10mg 54mg=15mg 第九十二頁，共一百七十九頁。 托莫西 汀 (Strattera) ? 為 非中樞興奮劑 藥物 ? Strattera阻斷轉運體，可以改變神經釋放 NE的數量進而改善注意并減少多動、沖動行為 ? Strattera沒有導致濫用的危險 第九十三頁，共一百七十九頁。 作用機理 高選擇性 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 第九十四頁，共一百七十九頁。 Strattera的效能 ? 每天 給藥一次，作用持續一整天 ? 每天給藥一次和兩次的藥效相等 ? 必須連續給藥 ? 6周后產生最大效應 第九十五頁，共一百七十九頁。 Strattera的劑量和療效 ? 評估劑量 ~ mg/kg ? ADHD及 ODD患者對 strattera的反響良好 ? 但他們需要更大劑量 : 第九十六頁，共一百七十九頁。 行為治療 第九十七頁，共一百七十九頁。 – 解決問題 – 運動技能 – 社會技能訓練 行為治療 ? 特殊策略 – 獎勵系統 – 暫停時間 ? – 社會強化 – 行為示范 ? 家長支持 ? 教室行為管理 ? 家庭和父母教育 第九十八頁，共一百七十九頁。 行為治療的效能 ? 父母訓練被視為最為有效的行為治療 ? 父母訓練聯合藥物治療可以增加父母對藥物的接受程度 ? 以學校為根底的治療相較于個體治療更有效果，但療效僅僅在治療期間顯現 ? 個體治療并非十分有效 第九十九頁，共一百七十九頁。 概括 : ? 有證據提示 ADHD是一種神經生物性疾病 . ? 藥物治療是有效的 . ? 興奮性藥物合并其他治療不能改善 ADHD。〔但可能會使父母感到更有能力〕 . ? 兒童患有 ADHD在今后的生活中出現問題的風險很高 , 但很多都能繼續有價值的生活 . ? 早期有效的治療可以防止并發癥并提高預后(???). 第一百頁，共一百七十九頁。 ? 是一組主要發病于兒童期，表現為 運動肌肉和或發聲肌肉抽動 的疾病。 抽動障礙〔 tic disorder〕 第一百零一頁，共一百七十九頁。 第一百零二頁，共一百七十九頁。 根據發病年齡、病程、臨床表現和是否伴有發聲抽動分為 短暫性抽動障礙 慢性運動或發聲抽動障礙 Tourette綜合征 分 類 第一百零三頁，共一百七十九頁。 ? 多數起病于學齡期，運動抽動常在 7歲前發病， 發聲抽動多在 11歲以前發生。 ? 患病率： 國外 — 學齡兒童抽動障礙 12%~16% — 學齡兒童中曾有短暫性抽動障礙病史占 5%~24%。 — 慢性抽動障礙 1%~2% — tourette綜合征終身患病率