危重傷病員護(hù)理常規(guī)(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。⒋告知長(zhǎng)期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動(dòng)。上消化道大出血護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評(píng)估皮膚溫度、濕度、色澤及有無(wú)淤斑。⒊定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)和尿量、尿比重。⒋評(píng)估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計(jì)出血量： ⑴大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提示出血量5ml以上。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒌注意觀察腹部體征。⒍觀察有無(wú)再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒎觀察有無(wú)窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。㈡護(hù)理措施⒈出血期的護(hù)理⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15～30176。，下肢抬高30～45176。臥位。⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動(dòng)脈插管，連接測(cè)壓裝置。⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，～,尿量25ml/h。⑹遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)24h尿量。⒉并發(fā)癥期的護(hù)理⑴肝昏迷的護(hù)理：①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長(zhǎng)觀察時(shí)間。⑵防止褥瘡的護(hù)理：長(zhǎng)期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。㈢健康教育⒈保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病。⒉生活要規(guī)律，避免過(guò)饑、過(guò)飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過(guò)冷、過(guò)熱食物。⒊戒煙、禁酒。⒋遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類(lèi)藥物。⒌定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察患者尿量情況。⒉觀察患者水腫情況、血壓變化情況。⒊觀察患者有無(wú)呼吸困難，煩躁不安，紫紺，大汗淋漓等左心衰表現(xiàn)。⒋觀察患者有無(wú)高血鉀癥（如四肢乏力，神志淡漠和感覺(jué)異常；皮膚蒼白發(fā)冷，心跳緩慢或心律不齊，血壓低；甚至出現(xiàn)軟癱，呼吸肌麻痹，心跳驟停）。㈡護(hù)理措施 ⒈絕對(duì)臥床休息。⒉監(jiān)測(cè)患者生命體征，準(zhǔn)確記錄出入量，測(cè)每日體重。⒊少尿時(shí)，體內(nèi)常發(fā)生水過(guò)多，應(yīng)控制水及鹽的攝入預(yù)防心衰。⒋給高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白質(zhì)、宜消化飲食，避免含鉀高的食物（如：香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鮮桔汁、油菜、海帶、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆類(lèi)及其制品等）。⒌急性左心衰是急性腎衰的主要并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即給予糾正缺氧、鎮(zhèn)靜、利尿、行血液透析等措施。⒍注意皮膚及口腔護(hù)理。⒎有高鉀血癥時(shí)應(yīng)積極控制感染，糾正酸中毒，輸血選用新鮮血液，給予高糖，胰島素靜脈滴入或輸入氯化鈣，配合血液透析。㈢健康教育⒈向病人及家屬介紹治療的重要性，特別是限制液體及飲食的目的，爭(zhēng)取病人及家屬對(duì)治療、護(hù)理的配合。⒉指導(dǎo)病人合理飲食，少尿期對(duì)水、高鉀、高鈉及高蛋白食物攝入的限制，多尿期則注意水、含鈉、鉀的食物及適量蛋白的補(bǔ)充。⒊督促病人少尿期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，恢復(fù)期也要限制活動(dòng)，避免過(guò)度勞累。⒋告之病人避免加重腎功能惡化的因素：如妊娠、創(chuàng)傷、及使用對(duì)腎有害的藥物。⒌告知病人定期門(mén)診復(fù)查的重要性，以便能據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整用藥、飲食及體液限制。第二篇：危重新生兒護(hù)理常規(guī)危重新生兒護(hù)理常規(guī)疾病概述新生兒危重疾病的診斷和治療自20世紀(jì)60年代起有了重大發(fā)現(xiàn)，以新生兒重癥監(jiān)護(hù)室為中心的地區(qū)性新生兒醫(yī)療救護(hù)網(wǎng)和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的建立，保證了危重兒能得到及時(shí)合理的診治。危重新生兒包括：（一）需要進(jìn)行呼吸管理的新生兒，如急慢性呼吸衰竭、需要氧療、氣管插管、呼吸機(jī)治療者。（二）重癥休克。（三）反復(fù)驚厥。（四）重度窒息。（五）極低出生體重兒。（六）某些外科手術(shù)后，如先天性心臟病、膈疝、食管氣管瘺等。（七）其他多器官功能衰竭。多種生理功能受影響以及需全靜脈營(yíng)養(yǎng)、換血者、嚴(yán)重心律失常、重癥敗血癥、脫水、酸中毒等。一般護(hù)理，根據(jù)病情擺放合適的體位，不能在血壓不穩(wěn)的情況下隨意搬動(dòng)患兒。，及時(shí)清除口腔、呼吸道分泌物，避免誤吸，防止舌后墜。定時(shí)為患兒翻身、叩背，防止墜積性肺炎。，心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)神志、生命體征、尿量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，詳細(xì)記錄。，根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白、易吸收的流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑補(bǔ)液，做好胃腸營(yíng)養(yǎng)及鼻飼的護(hù)理。，必要時(shí)按醫(yī)囑用抗生素眼藥水滴眼。眼瞼不能閉合著，用生理鹽水紗布覆蓋。，保持皮膚清潔無(wú)異味，必要時(shí)每2小時(shí)為患兒翻身1次，預(yù)防壓瘡。，便秘者使用緩瀉劑或灌腸，觀察大便的顏色和形狀。注意觀察尿量、顏色、性質(zhì)等。必要時(shí)可留置尿管，做好會(huì)陰部護(hù)理。，躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，避免墜床或碰傷。，生命體征平穩(wěn)后盡早開(kāi)始功能鍛煉。，溫度、濕度適宜，定時(shí)給予通風(fēng)換氣，加強(qiáng)對(duì)患兒的保溫。專(zhuān)科護(hù)理預(yù)熱暖箱或輻射式保暖床，檢查搶救單元各種設(shè)備是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常。需要緊急處理的患兒應(yīng)立即搶救（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、臍動(dòng)脈插管給藥等）。不需要緊急處理或經(jīng)過(guò)緊急處理后的患兒，醫(yī)生立即進(jìn)行全面體格檢查和安排各種化驗(yàn)和輔助檢查。首次化驗(yàn)檢查應(yīng)包括：血、尿、糞常規(guī)，體檢肝功能、急診生化八項(xiàng)、凝血指標(biāo)、血型、血?dú)夥治龅取Ｆ渌?yàn)根據(jù)臨床需要，胸部X線(xiàn)攝片作為常規(guī)檢查，必要時(shí)做心電圖及超聲檢。與此同時(shí)，護(hù)士做常規(guī)護(hù)理，包括稱(chēng)體重、插胃管排出胃內(nèi)容物，連接各種監(jiān)護(hù)儀器，確認(rèn)儀器運(yùn)轉(zhuǎn)正常并開(kāi)啟報(bào)警器，使處于工作狀態(tài)。在以上處理過(guò)程中，應(yīng)注意觀察患兒對(duì)各種操作的耐受程度，以了解病情的嚴(yán)重程度，有助于以后的護(hù)理并注意保暖和供養(yǎng)。迅速建立兩條靜脈通路，以便及時(shí)輸入液體和藥物。備好急救藥品和物品，配合醫(yī)生進(jìn)行治療和搶救。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，詳細(xì)記錄出入量，保持水電解質(zhì)平衡。泌尿和代謝稱(chēng)體重，每日一次或數(shù)次。計(jì)入量，包括所有靜脈和口服入量，每小時(shí)一次，并每小時(shí)進(jìn)行累計(jì)總結(jié)。記出量，包括尿量和其他損失量，每小時(shí)一次，并每小時(shí)進(jìn)行累計(jì)總結(jié)。測(cè)尿比重、尿糖、蛋白及滲透壓。測(cè)血清鉀、鈉、氯、鈣和滲透壓，每日至少一次。呼吸和心血管系統(tǒng)監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)心率、心電圖、呼吸頻率、呼吸暫停。每2小時(shí)需聽(tīng)、數(shù)和記心率、呼吸一次。血壓不穩(wěn)定者需持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)血壓情況，每小時(shí)記錄一次，必要時(shí)隨時(shí)記錄。或者無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，根據(jù)患兒情況12h監(jiān)測(cè)記錄1次，病情穩(wěn)定者可適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間。置中心靜脈導(dǎo)管測(cè)壓者，每2小時(shí)測(cè)量，并記錄1次。需呼吸管理者，每24小時(shí)做吸痰、物理治療一次，并記錄分泌物的形狀、顏色和量。呼吸機(jī)輔助通氣患兒，每一小時(shí)檢查、記錄呼吸機(jī)各參數(shù)一次。一般觀察包括皮膚、末梢循環(huán)、肢端溫度、胸廓運(yùn)動(dòng)、用呼吸機(jī)者自主呼吸是否對(duì)抗呼吸機(jī)，每46小時(shí)記錄1次，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)記錄。肺部病變者，緊急期每日做床邊X攝片1次。神經(jīng)系統(tǒng)觀察意識(shí)、反應(yīng)、瞳孔、肌張力，每4小時(shí)記錄1次。測(cè)頭圍，每日或隔日1次。血液系統(tǒng)和消化系統(tǒng)急性期每日做全血常規(guī)檢查，注意血小板和紅細(xì)胞壓積情況。觀察腹部情況、有無(wú)嘔吐，注意觀察嘔吐情況，嘔吐物及大便的性質(zhì)、顏色、量。鼻飼前檢查胃殘留物容量。健康教育。鼓勵(lì)家屬積極配合治療。根據(jù)不同疾病選擇不同的家庭護(hù)理，指導(dǎo)家屬觀察患兒病情變化。注意保暖，喂養(yǎng)，衣服選用保溫性、吸濕性、通氣性較好且質(zhì)地柔軟而容易洗滌的棉布，做好生活護(hù)理。第三篇：危重新生兒護(hù)理常規(guī)危重新生兒護(hù)理常規(guī)由于新生兒各個(gè)系統(tǒng)未發(fā)育完善，病情變化快，死亡率高，對(duì)處于生命垂危狀態(tài)或具有潛在威脅生命疾病的新生兒的護(hù)理，顯得尤其重要。（一）評(píng)估高危因素母親疾病史：孕母有嚴(yán)重疾患，包括心，肺，肝，腎疾病，血液病，糖尿病，結(jié)核病，內(nèi)分泌疾病，遺傳性疾病，感染如胃腸道或尿路感染，傳染性疾病，有吸煙、吸毒或酗酒史，母親為Rh陰性血型，過(guò)去有死胎、死產(chǎn)或性傳播病史等。孕母高危因素：如年齡超過(guò)40歲或小于16歲；有妊娠并發(fā)癥如高血壓、心 臟病、肺部疾病、糖尿病、貧血、血小板減少；胎盤(pán)早剝出血；羊膜早破和感染。分娩過(guò)程高危因素：如早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)，急產(chǎn)或滯產(chǎn)，胎位不正，先露異常，羊水糞染，臍帶過(guò)長(zhǎng)（大于70cm）或過(guò)短（小于30cm），臍帶受壓，剖宮產(chǎn)、分娩過(guò)程中使用鎮(zhèn)靜劑或止痛藥物史。胎兒及新生兒高危因素：如窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒、胎兒心率或心律異常，宮內(nèi)感染和嚴(yán)重先天畸形等。（二）護(hù)理常規(guī)執(zhí)行一般新生兒護(hù)理常規(guī)。置于遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)或長(zhǎng)頸鹿暖箱中保暖，℃℃.3﹑呼吸道管理（1）及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。（2）舒適體位 頭稍后仰或偏向一側(cè)，肩下墊軟枕，避免頸部彎曲，保持氣 道平直。（3）合理用氧，監(jiān)測(cè)吸入氧濃度，早產(chǎn)兒維持血氧飽和度在88%—92%，以 減少ROP、BPD的發(fā)生。（4）積極糾正呼吸衰竭，對(duì)于Ⅰ型呼衰，有自主呼吸的患兒給予閉塞式持續(xù) 氣道正壓給氧（CPAP）,選擇大小適宜的鼻塞，注意保護(hù)鼻部及上唇皮 膚，防止壓傷；用CPAP病情加重，可采用常頻機(jī)械通氣，做好氣管導(dǎo) 管的有效固定，及時(shí)傾倒冷凝水，保持氣路通暢，密切觀察胸廓起伏情 況，注意有無(wú)肺出血傾向等，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。（5）應(yīng)用肺泡表面活性物質(zhì)，給藥時(shí)間越早，效果越好。保持氣道固定通暢a)胃管 每次注奶前保證胃管在胃內(nèi)，同時(shí)觀察有無(wú)殘存的奶量。b)氣管導(dǎo)管 氣管導(dǎo)管理想位置為支氣管隆突以上12cm或胸片X片中第2胸椎水平。在平常護(hù)理中，可結(jié)合吸痰過(guò)程、胸片了解和判斷氣 管導(dǎo)管頂端位置、通暢度及是否移位。c)PICC 可以為危重患兒提供中長(zhǎng)期的靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，管道護(hù)理是其關(guān) 鍵，詳情 參PICC操作規(guī)程。d)胸腔閉式引流管 其目的引出胸腔內(nèi)的液體、氣體，重建胸膜腔內(nèi)負(fù) 壓，使肺復(fù)張，以及平平衡胸膜腔內(nèi)壓力，避免縱膈移位。嚴(yán)格無(wú)菌 技術(shù)，保持無(wú)菌引流，每日更換無(wú)菌引流瓶一次，并記錄24小時(shí)引 1/14頁(yè)流量，顏色，性狀等。加強(qiáng)巡視，密切觀察病情變化（1）危重患兒給予無(wú)創(chuàng)持續(xù)心率、呼吸、血壓監(jiān)測(cè)和經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)。對(duì)于病情極危重的患兒可采取侵入式外周動(dòng)脈或臍動(dòng)脈插管持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓和血流動(dòng)力學(xué)，采取不同措施，確保患兒平均動(dòng)脈壓穩(wěn)定，以維持重要器官功能心理護(hù)理 因新生兒中心是全托無(wú)陪伴病區(qū)，患兒進(jìn)入搶救室后，家屬往往表現(xiàn)出焦急，猶郁的情緒，我們應(yīng)耐心向家屬講解相關(guān)疾病知識(shí)，對(duì)患兒家屬的反復(fù)提問(wèn)要耐心傾聽(tīng)、解釋、減輕其心理負(fù)擔(dān)。早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周出生的活產(chǎn)嬰兒，又稱(chēng)未成熟兒。出生體重多在2500克以下，身長(zhǎng)小于47cm。出生體重小于2500克者為低出生體重兒，其中小于1500克者為極低出生體重兒，小于1000克者為超低體重兒。保暖、喂養(yǎng)、維持正常呼吸、預(yù)防感染及密切觀察病情變化是護(hù)理早產(chǎn)兒的關(guān)鍵。一病情評(píng)估了解患兒孕周，根據(jù)患兒外表特征，如頭、毛發(fā)、囟門(mén)、耳部、皮膚、胎脂】乳腺、跖紋、外生殖器（男嬰陰囊皺褶少。睪丸未降，女?huà)氪箨幋讲荒芨采w小陰唇）等判斷胎兒胎齡。了解患兒基礎(chǔ)體溫、出生體重日齡等 二護(hù)理常規(guī)執(zhí)行新生兒一般護(hù)理常規(guī)保暖（1）維持室內(nèi)溫度2426℃，環(huán)境相對(duì)濕度55％65％，維持適中溫度（見(jiàn)表 1）： 箱或輻射臺(tái)保暖。（1）喂養(yǎng)開(kāi)始時(shí)間：目前多主張?jiān)缙凇⒆懔课桂B(yǎng)。體重在1500克以上，無(wú) 青紫、窒息及嘔吐癥狀者，于生后2小時(shí)開(kāi)始試喂養(yǎng)等滲（5％）糖水，無(wú)吐嗆者可開(kāi)始喂奶：危重，異常分娩，呼吸＜35或＞60次/分，體 重在1500克以下，有青紫癥狀者可適當(dāng)延緩喂奶時(shí)間，由靜脈補(bǔ)充營(yíng) 養(yǎng)。如有應(yīng)激性潰瘍，消化道出血者應(yīng)禁食。產(chǎn)傷兒延遲3天開(kāi)奶，待生理鹽水洗胃清亮，大便隱血轉(zhuǎn)陰后酌情開(kāi)奶。（2）喂奶間隔時(shí)間：出生體重＜1000克者，每小時(shí)喂奶一次：10001500 克者，：2000克以上者每3小時(shí)喂奶一次。（3）喂養(yǎng)方法：首選母乳，若無(wú)母乳，應(yīng)選用早產(chǎn)兒配方奶粉。但對(duì)極低出生體重兒，喂未強(qiáng)化人乳生長(zhǎng)速率緩慢，需補(bǔ)充母乳強(qiáng)化劑。1）吸吮及吞咽反射良好者，可直接喂母乳或奶瓶喂養(yǎng)。2）有吞咽能力，但吸吮力弱者可用滴管滴喂。3）若吸吮及吞咽反射差，但胃腸功能正常者，可采用硅膠管鼻飼喂 養(yǎng)，注奶前須回抽胃內(nèi)容物，了解胃排空情況，酌情調(diào)整注入奶量。鼻飼喂養(yǎng)是否耐受應(yīng)遵循以下原則：第一，觀察胃殘留量：正常殘留量0~2ml/kg，超過(guò)正常值應(yīng)減 量或停喂養(yǎng)一次：胃殘留量＞正常值或＞喂養(yǎng)量的50％或 合并腹脹是檢測(cè)喂養(yǎng)不耐受的重要指標(biāo)。3/14頁(yè)第二，觀察腹脹：間斷檢測(cè)腹圍，固定測(cè)量部位、時(shí)間，腹圍 ，應(yīng)減量或停喂一次。第三，嘔吐、腹脹胃殘余量增加、血便或大便隱血陽(yáng)性提示 NEC，應(yīng)暫時(shí)停止喂養(yǎng)。第四，極低體重兒胃排空時(shí)間較長(zhǎng)，鼻飼喂奶后出現(xiàn)氣急等癥 狀可采用空腸喂養(yǎng)法。維持正常呼吸（1）保持呼吸道通暢，采用鼻吸氣體位（頸肩部墊高23cm），奶后取右 側(cè)臥位：及時(shí)清理口腔分泌物，防止嘔吐窒息；有窒息者即用氣管 插管或?qū)Ч芪稣骋杭把蛩⒓皶r(shí)吸氧。（2）給氧：勿常規(guī)使用，僅在患兒出現(xiàn)青紫及呼吸困難癥狀時(shí)才吸氧，不宜長(zhǎng)期持續(xù)使用，監(jiān)測(cè)吸入氧濃度，維持血氧飽和度在88％~93％ 之間。（3）患兒發(fā)生呼吸暫停時(shí)，應(yīng)先彈足底，托背等刺激呼吸，如不緩解立 即給氧或用面罩加壓給氧使其恢復(fù)自主呼吸，并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行搶救。預(yù)防感染：是早產(chǎn)兒護(hù)理中極為重要的一項(xiàng)，須做好早產(chǎn)兒室的日常清潔消毒工作。（1）環(huán)境要求：病區(qū)獨(dú)立，室內(nèi)應(yīng)濕室清掃，每日動(dòng)態(tài)消毒機(jī)循環(huán)空氣消毒，監(jiān)測(cè)空氣培養(yǎng)，禁止探望，定時(shí)通風(fēng)。（2）工作人員：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，護(hù)理工作應(yīng)集中進(jìn)