居民健康檔案年度工作方案(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 。（一）健康檔案建立過程中應遵循的原則逐步完善的原則居民健康檔案中的內容，有些是可以通過短期觀察和了解就可做出定論，如家庭環境、家庭成員的基本情況。而有些問題則比較復雜，只有通過長期的觀察、分析、綜合，才能作出全面、正確的判斷，如社會適應狀態、家庭關系印象、人格特征等。資料收集前瞻性原則健康檔案記錄的重點應是過去曾經影響、目前仍在影響、將來還會影響個體及家庭的問題及其影響因素，檔案資料的重要性，有時并非目前都能認識到的，它隨著病人或家庭所面臨問題的變化而變化。因此，在描述某一問題時，應遵循前瞻性原則，注意收集與問題密切相關信息資料，并及時更新和保存，增加健康檔案的參考價值。基本項目動態性原則 健康檔案所列出的基本項目，尚不能包含影響到個體或家庭健康的全部資料，在應用中必須對一些不切實際或已經發生變遷的資料進行及時更新、補充，以免因墨守成規而丟失寶貴的資料。客觀性和準確性原則健康檔案資料的客觀性和準確性是其長期保存、反復使用的價值所在。在收集資料時，全科醫生要以嚴肅、認真、科學的態度 規范操作。醫生在接受病人或家庭其他成員提供的主觀資料的同時，應通過多次的臨床接觸深入了解病人及其家庭，并通過家訪和社區調查獲得更多客觀準確的資料。保密性原則居民健康檔案中可能涉及到個人隱私問題，應充分保障當事人的權利和要求。居民健康檔案一經建立，要為居民終身保存。要遵守檔案安全制度，不得造成健康檔案的損毀、丟失，不得擅自 泄露健康檔案中的居民個人信息以及涉及居民健康檔案的隱私信息。（二）健康檔案建立過程中的管理措施加強基層社區醫生對建立健康檔案重要性的認識。制訂健康檔案管理制度，規范醫生的建檔行為。建立組織機構，加大健康檔案建立 過程的監督、指導力度。制訂健康檔案的質量考評標準，定期對健康檔案質量進行檢查考評，并將考評結果與醫生服務技能考核相結合。二、健康檔案歸檔過程中的管理健康檔案的歸檔管理一般以家庭為單位，每一個家庭擁有一個檔案袋，內裝家庭健康檔案及其所有成員的個體健康檔案，在醒目位置標明家庭檔案編號。各社區衛生服務機構應備有專門的檔案柜，將所有家庭檔案袋按編號順序存放于檔案柜內，保證完好安全，并指定專人保管。轉診借用必須登記，用完后及時收回，以免丟失。為方便查找，除設計好檔案編號外，還可以按英文字母順序或四角號碼寫個體健康檔案的姓名索引。管理部門應按健康檔案書寫要求，經常進行質量檢查，及時發現和解決存在的問題，促使檔案質量不斷提高。社區健康檔案一般每年更新或增補一次，對衛生服務機構服務范圍的布局結構及重要指標，應繪制成圖，并張貼于墻上，便于相關指標的動態比較。社區衛生狀況每年進行一次全面評價，并總結成報告保存，以考核全科醫生的社區工作業績。三、健康檔案使用過程中的管理居民健康檔案是全科醫生的工具，在全科醫療服務、教學和科研中，居民健康都有其不可忽視的作用。在條件允許的情況下，應建立計算機控制中心，必要時組建局域網，為社區的每一位醫生配備終端機，方便使用并提高健康檔案資料利用效率。（一）健康建檔的存放和查找一般是在建立個體及其家庭健康檔案的同時，發給居民一張全科醫療就診卡，上面注明家庭健康檔案和個體健康檔案的編號。居民就診時必須攜帶全科醫療卡、醫生按卡上提供的編號找出所需的檔案號袋，獲得關于病人、家庭健康問題的基本印象。每次使用結束后，都應存放于原處。（二）健康檔案的合理使用健康檔案在管理上與臨床住院病歷不同，它可以滿足病人對醫療記錄知情的期望。通常情況下，病人都希望他們的健康檔案由醫生或相關健康照顧者管理，并放在安全可靠的地方。居民個體健康檔案管理應屬于其私有財產，應對患者本人開放。由于健康檔案所記錄的內容可能會涉及個體的隱私，所以居民健康檔案應保留在診所內，未經患者本人許可，一般不準 他人閱覽或索取，以保證病人的權利。在病人轉診時通常只書寫轉診單，提供有關數據資料，只有在十分必要時，才把原始的健康檔案轉交給會診醫生。（三）健康檔案在教學和科研中的使用健康檔案記載的就安康問題，在教學和科研中，不僅可以作為醫學生 和醫生學習時的參考資料，而且也是流行病學和臨床醫學研究、衛生服務研究及有關其他研究的基礎資料。第四節計算機在健康檔案管理中的作用計算機化的健康檔案也稱電子病歷，在國外大多數全科醫療診所中已經得到不同程度的使用，醫生可以通過計算機記錄病人及其家庭成員所有臨床資料。隨著信息科技的進步，計算機在醫學上的應用越來越普及，目前國內各級醫院大都建立了不同種類的醫療信息管理系統。計算機及網絡技術應用于基層醫療服務時，最主要的目的就是對健康檔案的建立和管理。電子健康檔案信息系統要逐步與新型農村合作醫療、城鎮職工和居民基本醫療保險信息系統以及傳染病報告、免疫接種、婦幼保健和醫院電子病例等信息系統互聯互通，實現信息資源共享，建立起以居民健康檔案為基礎的區域衛生信息平臺。一、計算機化健康檔案系統的優點（一）操作更簡便、快捷電子病歷不需要人工調閱，可以立即存取，還能通過計算機網絡跨越時空障礙，諸如住院登記、實驗室檢查申請單或結果、處方的計價與付費、轉診會診管理等，都無需醫生等候和病人穿梭似的索取。（二）靈活的輸出功能由于電子病歷資料是以數據庫、表、記錄形式存儲于數據庫中，可誰時按使用者的要求呈現資料，方便地產生各種樣式的輸出結果，甚至圖、文、聲并茂。（三）多用戶功能可以擁有多個使用者，基本資料只需一次錄入，避免了診斷、治療、護理預防、康復和行政管理等記錄中重復的內容，簡化操作，提高工作效率。（四）計算統計功能可以隨時或定期產生各種統計報表，也可以通過相關統計軟件，統計出診醫療服務的相關資料。（五）決策輔助功能可以在診斷治療方面提供相關的信息，以幫助全科醫生作出診斷和處理。如疾病的相關資料、治療原則、藥物過敏、藥物交互作用等。還可借助于計算機網絡，傳輸動態圖像和圖片，實現計算機遠程會診和遠程干預。（六）隨訪提醒功能利用計算機及查詢功能，可以自動查詢電子病歷資料中需要做預防保健服務、慢性病的隨訪觀察、康復治療的自我保健指導等項目的服務對象及時間安排。也看設置提醒功能，從而極大地方便社區的疾病監測和慢性病病人預約管理。二、計算機化健康檔案在使用中存在的問題（一）計算機化健康檔案尚處于開發階段到目前為止，全科醫療中的電子病歷還沒有統一標準。國外有關計算機化健康檔案軟件雖使用多年，但其設計和管理模式大都有別，給交流帶來一定困難。（二）電子病歷和傳統紙病歷并存由于電子病歷輸入成本較高，收集資料角度不同，以及計算機軟件開發和程序更新時間上的滯后性可能造成我們不能把所有的資料統統輸入計算機。（三）系統安全性問題由于病人的健康資料中可能會包含個人隱私問題，特別是全科醫療的特殊診療模式，使得記錄內容涉及社會心理和家庭問題，而電子病歷內容容易被泄密和修改，給電子病歷管理帶來一定困難。第五篇：居民健康檔案居民健康檔案135個人信息 主要內容有哪些？答：（1）性別、出生日期、根據居民身份證的出生日期、按照年（4位）月（2位）日（2位）的順序填寫。（2）工作單位、應填寫目前所在單位的全稱，下崗待業或無工作經歷者須具體注明。（3）聯系人姓名、應填寫其家長或親友姓名。（4）血型應填寫ABO血型對應編號的數字，如不清楚填不詳。（5）藥物過敏史：對青霉素、磺胺或鏈霉素過敏等。（6）既往史：包括疾病史，如手術史、外傷史和輸血史。（7）家族史，指直系（父母、兄弟姐妹、子女）中是否患過遺傳性或遺傳傾向的疾病，可以多選。135健康體檢方面 主要內容有哪些？答：（1）一般情況，體溫、脈率、呼吸、血壓等生命體征，以及升高、體重、老年人應檢測認識功能。（2）生活方式、飲食習慣、體育鍛煉、有無煙酒嗜好。（3）臟器功能，檢查包括口腔、視力、聽力、運動功能。（4）查體，內容包括：皮膚、鞏膜、淋巴結、肺、心、肝、腎、四肢、婦科應檢查乳房、生殖器等。（5）輔助檢查，內容包括：血常規、尿常規、大便潛血、空腹血糖、肝功能、腎功能、血脂、心電圖、胸部X線片、B超。（6）現存主要問題：腦血管、腎臟、心臟、血管、眼部、神經系統有無病變。（7）住院治療情況：有無住院，用藥名稱。135高血壓患者隨訪服務記錄具體內容是什么？答：（1）癥狀，如頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻衄出血不止，四肢發麻、下肢浮腫等。（2）體征，查血壓、體重。（3）生活方式，有無煙酒嗜好，運動、飲食習慣。（4）用藥情況，有無藥物過敏。135糖尿病患者隨訪主要內容是什么？答：（1）癥狀：有無三多一少情況，視力模糊感染、手腳麻木、下肢浮腫。（2）查血壓，體重。（3）生活方式，有無煙酒嗜好，運動飲食情況。（4