公衛實踐技能(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 診可觸及胸膜磨擦音的，并能進行正確操作的（2分）；一般在胸廓前下側部用手掌容易觸及胸膜摩擦感。胸部叩診（7分）（1）間接叩診時手指動作、方法、順序正確（4分）；叩診順序：前胸→側胸→背部；方法：以左手中指為板指，平貼肋間隙，并與肋骨平行（叩肩胛區可以與脊柱平行），用右手中指指端叩擊板指第2節指骨前端，每次叩23次，力量需均勻，輕重適當。（2）直接叩診手指方法正確（1分）；將24指并攏，以其指腹對胸壁進行直接拍擊。（3）會叩肺移動度者（2分）；首先叩出平靜呼吸時肺下界，然后囑受檢者深吸氣并屏住氣，同時向下叩肺下界，做一標記，待受檢者平表呼吸后再囑其作深呼氣并屏住氣，再叩肺下界。兩者之間的距離為肺下界移動度，正常值為68cm。胸部聽診（7分）（1）聽診方法、順序正確（3分）；取坐位或仰臥位，口微張開保持呼吸均勻，順序：肺尖開始，由上→下、從前胸→側胸→背部，應左右、上下進行對比。（2）能表述聽診（肺部聽診）四種主要內容（正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、胸膜磨擦音）（4分）；正常呼吸音（支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音）、異常呼吸音（肺泡呼吸音增強或減弱或消失、呼氣音延長、粗糙性呼吸音、斷續性呼吸音）、羅音（干羅音、濕羅音）、胸膜摩擦音（呼吸時臟層與壁層胸膜摩擦的聲音）。心臟視診（7分）（1）心臟視診方法正確（3分）；被檢者取坐臥或仰臥位。（2）能講出心臟視診主要三個內容，并能指出其部位（心前區隆起與凹陷、心尖搏動、心前區異常搏動）（4分）；心前區隆起→心包積液；心尖搏動增強→左心室肥大、甲亢；心尖搏動減弱→心肌炎、心包積液、左側胸腔積液。心臟觸診（7分）（1）觸診手法正確（3分）；（右手全掌→手掌尺側→示指或中指指腹）置于被檢者心前區，確定心尖搏動的位置、強度及有無抬舉性。（2）能在心尖搏動區及心前區正確進行觸診（2分）；（3）能提到觸診可觸及震顫、心包磨擦感的（2分）；震顫（如貓喘）、心包摩擦感（常在第4肋間可及）。1心臟叩診（7分）：確定心臟大小、形狀、位置。（1）叩診方法、姿勢、力量正確（4分）；以左手中指作為叩診板指，平置于心前區叩診部位，坐位時板指與肋間垂直，臥位時板指與肋間平行，以右手中指借右腕關節活動叩擊板指，清變濁來確定心界，順序：左界→右界，由下→上，由外向內。左側心尖搏動外23cm→逐個肋間向上→第2肋間，并作標志，測量其與胸骨中線間的垂直距離。（2）會叩診心濁音界，能回答并叩出主考官提出的某肋間心濁音界（3分）；正常心界：2~3→II←2~3；2~3→III←~；2~3→IV←5~6； V←7~9(左鎖骨中線距胸骨中線為810cm)。1心臟聽診（7分）（1）能正確指出心臟瓣膜各聽診區（3分）；5個聽診區二尖瓣區（~）→肺動脈瓣區(胸骨左緣第2肋間)→主動脈瓣區（胸骨右緣第2肋間）→主動脈瓣第二聽診區（胸骨左緣第3肋間）→三尖瓣區（胸骨左緣第5肋間）。（2）聽診順序正確（從二尖瓣區開始→肺動脈區→主動脈區→主動脈第二聽診區→三尖瓣區）（2分）；好發病變順序：二尖→主動脈→主動脈2→肺動脈→三尖瓣。（3）能講出心臟聽診主要內容（2分）；聽診內容：心率（60100）、心律（規整）、心音（SSSS4）、異常心音（響度、11 音質改變，分裂）、額外心音（病理性、拍擊音、醫源性）、心臟雜音（出現時間、部位、傳導方向、性質、強度與呼吸、體位變化的關系）。1腹部視診（7分）（1）腹部的體表標志及分區表述正確并能在腹部指點正確（3分）；分區：四區法（臍水平及垂直線劃分）、九區法（水平線：兩側肋弓下緣連線、兩側髂前上棘連線；垂直線：左右髂前上棘至腹中線連線的中點為兩條垂直線）。（2）視診方法正確（2分）；被檢者排空膀胱、低枕仰臥位，檢查者于被檢者右側，自上而下全面觀察。（3）能表述視診主要內容（2分，如腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波等）；外形（正常、膨隆、凹陷）；呼吸運動（腹式呼吸）；腹壁靜脈（正常看不見）；腹壁皮膚（有無皮疹、色素沉著）；胃腸型（胃腸梗阻時出現胃腸段飽滿而隆起）；蠕動波（在胃腸型的基礎上伴有該部位的蠕動加強）。1腹部觸診（7分）（1）觸診手法、順序正確（2分）；檢者于被檢者右側，順序：左下腹→逆時針，下→上，左→右；淺部觸診：右手輕放，用掌指關節和腕關節協調輕柔滑動觸摸；深部觸診：用手指掌面由淺入深，逐漸加壓以達深部（至少2cm）。（2）肝脾觸診及測量方法正確（2分）；肝：單手觸診法（右手掌平放于被檢者右上腹部，中間三指并攏，掌指關節和腕關節伸直，使示指和中指指端指向肋緣，自下而上配合呼吸移動）、雙手觸診法（右手位置同單手法，左手托住患者右后腰，左手拇指置于右季肋部，觸診時左手向上推，使肝下緣緊貼腹壁而下移）、鉤指觸診法（適合于兒童或腹壁薄軟者，右手掌搭在前胸下部，右手第2→5指屈曲呈鉤狀，配合深而慢的呼吸進一步觸診）；脾：取仰臥位→雙腿屈曲→方法同肝觸診，右側臥位→右下肢伸直，左下肢屈曲→方法同前。（3）Murphy征檢查方法正確（1分）；左手拇指指腹勾壓于被檢者右肋下膽囊點處，其余4指平放于右胸壁，如被檢者慢深吸氣引起疼痛→膽囊觸痛征（+），如因劇烈疼痛而致吸氣中止→Murphy征（+）。（4）在下列項目中任選二項，操作方法正確（每項1分，共2分）（腹部腫塊、液波震顫、振水音、壓痛及反跳痛）；腹部腫塊同腹部深觸診；壓痛：并非來自觸診時的重壓感，而來自病變，如出現壓痛，手指稍停留，待壓痛穩定后迅速抬起，如疼痛加重，則為反跳痛； 液波震顫（被檢者平臥→檢者一手掌面貼患者一側腹壁→另一手四指并攏屈曲并用指端叩擊側腹壁或沖擊式觸診→一手可及波動感）、振水音（患者仰臥→檢者一耳湊近上腹部→沖擊觸診振動胃部→聽及氣、液撞擊音）。1腹部叩診（7分）肝脾為濁或實音，余為鼓音。（1）叩診方法、動作、力量、順序正確（3分）；直接或間接叩診法。（2）移動性濁音叩診方法正確（1分）；常因腹腔內有較多液體，體位不同而出現濁音區變動的現象（平仰→左側臥→右側臥）。（3）膀胱叩診方法正確（1分）；臍水平線→恥骨聯合，如鼓音→濁音，且至恥骨聯合上緣，呈圓形，可能為膀胱。（4）脊肋角叩擊痛檢查方法正確（1分）；患者取坐位或側臥位→檢者用左手掌平放在其脊角處（腎區）→右手握拳用由輕到中等 12 力量叩擊左手背。（5）肝濁音界叩診方法正確（1分）；右鎖骨中線→右腋中線→右肩胛線；由肺區→腹部，清→濁為肝上界（肝相對濁音界）；再向下12肋間，濁→實為肺下界（肝絕對濁音界）；正常值：肝上界（右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第7肋間，右肩胛線第10肋間）、肝下界需結合觸診確定；右鎖骨中線上肝上下徑距離為911cm。1腹部聽診（7分）（1）聽診順序方法正確（3分）；腸鳴音→振水音→血管雜音→摩擦音→胎心音。（2）能表述何謂腸鳴音正常、亢進、消失（2分）；正常為45次/分，10次/分為亢進，0次/35分為消失。（3）血管雜音（動脈性和靜脈性）聽診部位正確（2分）；動脈性雜音（腹主動脈、腎動脈、髂動脈及股動脈）、靜脈性雜音（臍周或上腹部）。1深反射（7分）正確測試（操作）跟腱（2分）、肱二頭肌（2分）、膝反射（2分）、腹壁反射（1分）。跟腱反射：被檢者仰臥位→下肢外旋外展位→髖、膝關節屈曲→推壓足掌使踝關節過伸→輕叩跟腱；正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲；肱二頭肌反射：左手托扶被檢者放松后的屈曲肘部→以拇指置于肱二頭肌腱上→叩診錘輕叩拇指甲背；正常反應為肱二頭肌收縮，肘關節屈曲；膝反射：取平臥位→檢者一手在其腘窩處托起下肢，使髖、膝關節屈曲135度左右→輕叩髂骨下方的股四頭肌腱；正常反應為股四頭肌收縮，下肢伸展；腹壁反射：取仰臥位→雙下肢屈曲并攏→放松腹部→用木簽由外向內輕劃腹壁；正常反應為腹肌收縮。1腦膜刺激征（7分）（1）測試頸強直操作正確（3分）；取仰臥位→頸部放松→左手托被檢者枕部→右手按于其胸前作屈頸動作檢查。（2）測試Kernig征操作正確（2分）；取仰臥位→一側髖關節屈成直角→膝關節也近乎直角→檢者把被檢者小腿抬高伸膝；正常反應為膝關節可伸達135度以上。（3）測試Brudzinski征操作正確（2分）；取仰臥位→下肢伸直→檢者一手托起被檢者枕部→另一手按于其胸前；如頭部前屈時，雙髖與膝關節同時屈曲則為（+）。1錐體束病理反射（7分）（1）在下列中任選2項能正確操作（）（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征）Babinski征：用竹簽沿足底外側緣由后向前至小趾跟部并轉向內側；（+）拇指背伸，余趾呈扇形展開。Oppenheim征：用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓；（+）同上。Gordon征：用手以一定力量捏壓腓腸肌；（+）同上。Chaddock征：用竹簽在外踝下方足背外級，由后向前劃至趾跖關節處；（+）同上。編號3101案例：1997年1月152月3日，某區衛生防疫站陸續接到本區數所學校報告，學生中 13 陸續發現一種原因不明的發熱、納差、全身不適、乏力，部分人鞏膜黃染的病例86例，該區自1997年1月1日起供餐公司開始向學校供應午餐，派你去調查處理這起疫情。試題：請你在調查處理疫情前制定一個調查方案（包括幾個大的方面，簡單、扼要講明）；答：調查目的、調查方法（現況、病例對照）、調查內容、調查表設計。這起疫情調查的目的是什么？答：證實疫情診斷、確診是否暴發、描述疾病的分布和特征，找出暴發疫情特異病因或病原，查明病因來源，傳播方式、途徑，查明暴露的易感人群，采取預防控制措施，最終撲滅疫情。編號3102案例：同上試題：請你在調查處理疫情前制定一個調查方案（包括幾個大的方面，簡單、扼要講明）；答：調查目的、調查方法（現況、病例對照）、調查內容、調查表設計。本次疫情主要調查哪些內容（主要項目）？ 答：核實診斷（臨床、化驗、流行病學）；對疫情作全面考察，對發病數量、流行特征、原因初步描述；證實暴發，了解疾病分布，計算疾病的罹患率；提出初步假設，并驗證假設；提出針對性預防控制措施。編號3103案例：同上試題：請你在調查處理疫情前制定一個調查方案（包括幾個大的方面，簡單、扼要講明）；答：調查目的、調查方法（現況、病例對照）、調查內容、調查表設計。設計該疫情的個案調查表（簡明、扼要幾個主要部分）答：個案調查表包括：一般項目；臨床特征（包括實驗檢查）；流行病學資料（接觸史，可能受感染日期、地點、方式、傳播途徑、預防接種史、接觸者及接觸程度）；防治措施；結論；調查日期，調查者。編號3104案例：同上試題：疫情調查開始前，要做哪些調查準備？答：調查活動的實施：調查準備：人、財、物；調查活動的組織；調查資料的收集；標本的采集與儲運。這次疫情調查活動如何實施（簡單、扼要說明這次疫情調查的實施包括哪幾個主要方面）？答：調查準備：組織有臨床、流行病學、檢驗及衛生學醫師參加的調查小組，并進行培訓，統一調查方案，制定調查計劃；經費預算：調查人員費用，必須購置的器材、設備、藥品、試劑、交通費用等；物資準備：所用調查表格、計劃采樣的物品、檢驗用品、試劑、藥物、疫苗、其它所用物品及交通、后勤等。編號3105案例：同上二、試題：這次調查工作如何實施？答：調查活動的實施：調查準備：人、財、物；調查活動的組織；調查資料的收集；標本的采集與儲運。你準備收集哪些調查資料？答：調查資料的收集：人口學資料、自然因素、社會經濟情況、疾病資料、學生缺課統計、送餐公司有關情況，供水情況，預防接種情況等。編號3106一、案例：同上二、試題：你準備采集哪些標本，如何采集與儲運？答：樣本的采集：（1）血 [ 血清學特異診斷指標抗HAVIgM及根據需要做部分生化指標：肝功能(ALT、GGT)等 ] ；（2）外環境衛生學指標（水、食物、涂抹等）；樣本采集和儲運：采集操作及容器應注意無菌，血樣品需及時分離血清冷藏（短期保存）或冷凍（長期保存）。你如何判定這次疫情采集的標本檢測結果？答：水符合國家飲用水衛生標準：食品不得檢出致病菌，ALT正常值。編號3107一、案例：同上二、試題：這次疫情調查你準備收集哪些資料？答：調查資料的收集：人口學資料、自然因素、社會經濟情況、疾病資料、學生缺課統計、送餐公司有關情況，供水情況，預防接種情況等。來源：考試大如何分析所收集到的資料？答：收集的資料初步分析：計算各種罹患率、描述疾病的三間分布、證實暴發、推算、暴露日期、流行因素分析、暴露與非暴露發病率及聯系程度比較。編號3108一、案例：同上二、試題：為控制這次疫情，你選擇哪些控制措施？答：預防控制措施：供餐公司在未查清前應停止供餐，對其人員進行體檢，加強衛生監督；開展衛生宣教（對象：學生、家長、學校方面、送餐公司等）；病人早發現、早診斷、早報告、早隔離、早治療；疫源地處理（病家、學校）：隨時及終末消毒，密切接觸者醫學觀察，搞好食品衛生、個人衛生；學生中接種甲肝疫苗（注意接種對象）；加強疫情監測，防止續發。如何評價控制措施的效果？答：效果評價：發病是否得到控制（一個最長潛伏期內無新病例出現，并注意區別是疾病自然下降，還是針對危險因素采取措施后下降）。編號3109一、案例：同上二、試題： 你在撰寫這次疫情調查報告的準備從哪幾方面著手？答：撰寫調查報告（簡明）：前景材料；疫情流行強度、分布；暴發的診斷及原因；