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關于規范職工基本醫療保險住院醫療費結算,報銷管理的通知精選5篇(編輯修改稿)

2025-11-15 01:45 本頁面

　

【文章內容簡介】至10日期間送戶口或居住地所在區社會保險經辦機構。符合受理條件的，填寫《南京市城鎮職工基本醫療保險零星報銷費用交接單》，辦理費用申報交接手續。第四條參保人員申報零星報銷費用，需提供醫療費的醫保票據(異地提供醫療費票據)原件，并按申報費用類別分別提供以下材料(請自留復印件)：（一）住院：出院小結、醫療費明細清單；（二）“門特”、“門慢”：門診病歷、雙處方底聯、檢查化驗單；（三）搶救：門診病歷、醫療費明細清單、出院小結（或死亡證明）。第五條下列情況零星報銷不予受理：（一）無法按規定要求提供醫療費明細(具體到藥品、材料、診療項目名稱以及單價、數量等)的；（二）無法按規定要求提供出院小結、門診病歷等相關醫療文書的；（三）不能提供醫療費發票原件的；（四）其它不能按規定要求提供申報材料的。第六條單位參保人員申報的材料由市醫保中心零星報銷管理科負責審核；靈活就業參保人員申報的材料由各區社會保險經辦機構負責審核。審核部門根據零星報銷對象與范圍的規定，對申報材料的真實性、完整性進行審核。申報材料符合條件的，根據費用類別將費用信息分別錄入醫保信息系統；在費用明細錄入過程中，凡是涉及費用扣減的，均應在交接單上作相應記錄，詳細記載扣減的項目、金額及原因；費用審核結束之后，打印費用審核憑證，并將所有申報材料移交費用復核部門。申報材料不符合條件或不完整的，退回申報部門；申報材料有作假嫌疑的，納入查證程序。第七條零星報銷費用的復核部門為市醫保中心復核科。復核部門根據零星報銷對象與范圍的規定，對審核部門移交的申報材料的真實性、完整性進行復核，并根據申報材料，對費用審核部門錄入醫保信息系統的數據進行核對。在費用復核過程中，凡涉及調整審核數據的，均應在交接單上作相應記錄，詳細記載調整的項目、金額及原因，并及時將有關信息反饋費用審核部門；費用復核結束之后，打印費用復核憑證，并將申報費用票據原件移交財務支付部門。申報材料不符合條件或不完整的，以及審核錄入醫保信息系統的數據與申報材料數據不符的，退回審核部門；審核部門審核工作涉嫌違規的，將違規情況形成書面材料，提交市醫保中心業務會議或中心領導按相關規定處理；申報材料有作假嫌疑的，納入查證程序。第八條每月20日起3個工作日內，市醫保中心主任召集審核、稽查、復核、信息、財務等部門對結算期內的費用情況及審核、稽查、專家評審、復核過程中發現的問題進行會審。第九條為確保醫療保險基金支付的安全性，強化基金管理，市醫保中心將按一定比例對單筆1萬元以上大額申報費用和所有申報材料涉嫌作假的情況進行查證。查證可采取實地查證與公函協助查證兩種形式。納入查證范圍的費用，查證時限為15個工作日。經查證，符合支付規定的申報費用，按零星報銷費用審核辦法處理；不符合支付規定的申報費用，將申報材料退回。申報費用的單位或個人涉嫌騙取醫療保險基金的，按相關法規予以處理。第十條零星報銷費用的支付部門為市醫保中心計劃財務科。支付部門需認真核對票據原件、費用復核憑證，以及醫保信息系統費用支付信息，確保財務支付工作規范、完整、嚴謹、按時。第十一條市醫保中心根據南京市城鎮職工基本醫療保險基金結算管理相關規定，按下列方式支付參保人員零星報銷費用：（一）單位參保人員，由市醫保中心轉賬支付至單位賬戶，并由單位將費用支付給參保人員。（二）靈活就業參保人員，由市醫保中心直接匯至其個人繳費卡內。單位收到轉賬款后，至市醫保中心財務支付部門，憑《南京市城鎮職工基本醫療保險零星報銷費用交接單》領取《南京市醫療保險結算管理中心醫療費零星報銷支付單》；靈活就業參保人員由區社會保險經辦機構統一領取并發放《南京市醫療保險結算管理中心醫療費零星報銷支付單》。第十二條申報材料完備的，市醫保中心將在30個工作日內完成醫療費審核、復核、會審及支付工作。第十三條工作中遇到特殊情況，由市醫保中心業務會

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