發電廠缺陷管理制度(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 定時間記錄病程記錄（9）病危、病重、疑難病歷無科主任或主（副主）任醫師查房記錄（10）搶救病人無搶救記錄（11）無特殊檢查、特殊治療及有創檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫師簽字（12）會診病人無會診單及會診記錄（13）輸血患者無輸血同意書或簽名（14）實習或試用期醫務人員書寫得的病程記錄無在本醫療機構合法執業醫務人員的審閱、修改并簽名（15）中等以上手術或病情較重的無術前討論記錄（16）新開展的手術或大型手術無科主任或授權的上級醫師簽字確認（17）無麻醉同意書或簽名，無麻醉記錄之一者（18）無手術記錄（19）24小時內未按規定完成手術記錄（20）無手術同意書或簽名（21）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中（22）無死亡搶救記錄（23）缺死者家屬同意尸檢的意見或簽字記錄（24）死亡病人無死亡病例討論記錄（25）無醫患溝通記錄出院記錄（1）缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄（2）產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤（3）缺護理記錄（4）患者入院不足24小時死亡的無24小時內入院死亡記錄輔助檢查及醫囑（1）缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告（2）無長期醫囑單（3）無臨時醫囑單書寫基本要求（1）病歷摹仿或替他人簽名（2）缺護理記錄（3）病歷記錄缺頁，造成病歷不完善（4）違規涂改、篡改、偽造病歷（5）實習或試用醫務人員書寫得的醫囑無在本醫療機構合法執業醫務人員的簽名（6）因病歷書寫錯誤有醫療糾紛或醫療事故隱患之一者（7）因病歷書寫錯誤引發醫療事故或糾紛之一者（8）病歷打印模糊不清（9）病歷質量嚴重錯誤（二）中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明（2）重要的輔助檢查結果未及時記錄、分析及相應的處理意見（3）首次病程記錄診療計劃中缺中醫理、法、方、藥，飲食宜忌、調護（4）轉往它科病人的病歷書寫缺陷不及時整改（5）病程記錄未能在規定時限書寫或未在規定時間內完成（6）病程記錄未能體現中醫舌、脈及理、法、方、藥變化（7）入院記錄、病程記錄無經治醫師簽名（8）自動出院，放棄治療、放棄搶救者，無特殊原因缺患者或法定代理人簽字（9）凡做病理檢查，缺病理報告（10）住院30天以上無階段小結（11）對確診困難或療效不佳的病歷無疑難病例討論（12）缺病程記錄造成病歷不完整（13）無手術安全核查記錄（14）無出院診斷（三）輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）首頁、楣欄及相關表格填寫不全（2）病歷首頁無上級醫師簽名（3）連續三天以上（慢性病五天）無病程記錄（4）醫學術語不當或有明顯文字錯誤（5）病歷排序或檢查單粘貼不規范（6）除上述缺陷外的其他書寫不規范（7）缺失化驗或檢查報告單二、診斷缺陷重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導致嚴重后果（2）疑難急重癥未請示上級醫師或未組織會診而延誤診斷治療者（3）因診斷失誤而損傷重要臟器者（4）病理標本丟失、影響診斷治療者中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）住院超過一周診斷不明，未報告上級醫師（2）主要疾病診斷缺少診斷依據輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者（3）應邀會診科室接到會診通知單后未按規定時間，急診會診10分鐘內未到申請科室會診者（4）申請單書寫不規范，申請目的不明確，導致誤檢、漏檢者三、治療缺陷重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）治療原則或關鍵性治療措施錯誤（2）處置失誤或用藥不當造成患者嚴重損害者（3）傷口、體腔內留置引流條（管）未適時取出者中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）用藥不當或處置失誤而影響療效，造成損害者（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施（3）特殊治療如化療，未按規范實施（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，二導致誤用過敏藥物（5）對急診、危重病人未能優先診治，或多危重病人隨意轉送而延誤診治者（6）用藥過程中，出現明顯中毒、副作用而未及時停用者輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）濫用不必要的藥物或治療手段（2）錯下醫囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執行，未造成不良后果四、搶救缺陷重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）搶救不及時導致嚴重損害或死亡（2）搶救過程中操作不當造成重要臟器損害（3）住院過程中患者病情惡化，醫生未及時發現，以致錯過搶救時機造成不良后果中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）需多科協作搶救中科室間配合不力影響搶救效果（2）搶救藥物、設備、能源出現障礙影響搶救（3）搶救病人沒有上級醫師指導輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）搶救記錄及醫囑不規范、不完善五、手術缺陷重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）手術操作不當損傷重要臟器，影響患者的生理功能（2）術后體內遺留非質量性異物，造成嚴重后果（3）術中遇到復雜情況，未及時報告上級醫師或組織會診討論致未得到妥善處理造成不良后果（4）術中出現未預料的情況，需改變手術方式而未與病人或其家屬辦理告知簽字手續，造成嚴重后果中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）手術體內遺留非治療性異物，造成后果（2）違反手術分級管理而越級手術（3）無正當理由所致擇期手術等候時間超過5個工作日（4）對術前檢查準備不充分或手術指征掌握不準，而輕率的實施手術（5）術后出血較多，需二次手術止血者（6）因工作疏忽，致失活劑不密合，造成芽組織灼傷者（7）基牙預備中磨錯牙或過多切割牙體組織者（8）在治療修復中，未按常規操作造成舌、腭、齦組織較重的機械性損傷者（9）根管治療中擴孔針折斷，導致拔牙者（10）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）切口遺留異物而影響愈合者（2）洞去腐制洞時造成Ⅰ176。～Ⅱ176。齒意外穿髓者（3）應用失活劑后未向患者文字交待復診時間，造成延誤復診者（4）修復中因模型或修復體丟失而致病人再次復診者（5）因操作不慎，在治療過程中是患者誤服修復體，但未引起嚴重后果者（6）拔牙時遺留殘根未加記錄，而錯戴假牙者（7）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者六、麻醉缺陷重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）麻醉科醫生臨時搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者（2）麻醉科醫生術中違反《臨床醫生操作規范》致患者出現呼吸循環驟停（3）因麻醉穿刺未按正規操作造成氣胸，造成嚴重后果（4）麻醉科值班人員無故停止、拖延或推諉手術，造成嚴重后果（5）麻醉科醫生術前（急診手術外）術后未看病人，造成后果（6）麻醉藥品不按醫院管理規定中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）低位椎管內麻醉未按常規進行致平面過高，發生不良后果；（2）硬膜外麻醉未按常規操作進行，致麻醉導管遺忘體內帶回病房；（3）因麻醉插管未按常規進行，致病人牙齒脫落，咽喉部嚴重損傷；（4）麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，造成后果；（5）麻醉藥品不按醫院管理規定。輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）麻醉不全，嚴重影響手術進行（2）急診手術通知單送達后，無特殊原因30分鐘內麻醉醫師未做好麻醉準備（3）麻醉科醫生術前（急診手術除外）術后未看病人，未造成后果七、手術室缺陷重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）手術室查對不嚴，接錯病人、擺錯手術間、擺錯體位，造成手術錯誤（2）手術室誤用未消毒藥品（3）手術室接送病人時或手術前、后墜車、墜臺（4）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致異物遺留體腔，離開手術室（5）手術病人體位保護不當，致病人肢體拉傷、神經損傷，造成不良后果（6）手術標本遺失中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）體腔關閉前未認真查對清點敷料、器械，導致延長手術時間30分鐘以上（2）手術室主要手術器械、藥品準備不全、影響手術進行（3）手術標本保存不當，送檢不及時，影響病理診斷的準確性、及時性輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）手術病人因體位固定或擺放不當、保護不當，使皮膚壓傷或出現水泡（2）因護理不當，用熱水袋或電極造成輕度灼傷八、輸血科（血庫）缺陷重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）血型檢查錯誤，造成嚴重后果（2）發錯血并已輸入病人，造成嚴重后果中度缺陷（出現一條者即為中度缺陷）（1）發錯血輸入病人體內，造成后果（2）收到危重、搶救病人的輸血申請單后，無故未提供或延遲提供影響搶救（3）因責任心不強致使血液過期報廢或包裝損壞造成血液浪費達200毫升以上輕度缺陷（出現一條者即為輕度缺陷）（1）損失血標本需重新抽血（2）因損壞包裝，造成血液浪費少于100毫升（3）發錯血及時糾正，未使用者九、放射科重度缺陷（出現一條者即為重度缺陷）（1）因影像學檢查誤診、漏診，導致臨床診斷治療錯誤，造成嚴重后果（2）違規使用設備或設備保管不當，造成設備損壞，有嚴重后果（3）不按操作規程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等），造成嚴重后果（4）違反造影劑使用常規，