福建省三級醫院管理評價標準實施細則-資料下載頁

【導讀】理，保障醫院正常執業活動，律、法規和規章。生技術人員從事診療活動。的任職資格，不得超范圍執業。療護理規范和常規。“出租”、“承包”等違規行為。際，制定規章制度、崗位職責。方便獲得上述文件。業登記、注冊、變更、校驗等。3．醫院醫務人員必須達到相應的準入條件。根據實際情況，自行確定。人事、財務、信息等職能的管理部門。積極推進醫院管理職業。和規章以及有關衛生政策。、科兩級管理責任制，期發展規劃并組織實施。識培訓，了解和掌握相關內容。違反規定的經濟激勵措施。安全、服務、績效等。則與具體實施方案。年至少參加1次相應管理方面的專業培訓。醫院設有專項資金提供支持。三級醫師數量比例合理。年齡和學歷層次）結構合理，床位的使用率和周轉率等）。價的制度和程序。強反應和處理能力。理醫療糾紛，協調醫患關系。急預案并組織演練。護理人員梯隊合理。

　　

【正文】 取措施維持患者等候秩序。 醫院應制定突發事件藥品供應與管理預案； 醫院藥事管理委員會制定藥事質量管理規范（包括崗位職責、崗位操作規程、藥品的效期管理制度、處方審核制度、處方調劑差錯登記制度等），責任落實方案和考核辦法； ，對藥 23 （ 2）具備為臨床提供 24 小時供血服務的能力，滿足臨床需要。 （ 3）建立質量監測、考核和信息反饋制度。 事質量管理情況進行考核，每季度至少組織召開一次會議，并做好記錄； ⒊設立藥事咨詢窗口，為患者提供必要的用藥指導； 門診中西藥房實行大窗口或柜臺式發藥，住院藥房開展單 劑量調劑； 處方調劑應實行雙簽名，雙簽名率達100%； 處方調配差錯率 1/10000； （室）； 6 種； 、藥動學和藥效學的研究； ； （ ADR）監測小組、藥物安全監測網及藥品不良反應報告制度，并有相應的活動記錄。 ⒍醫院建立藥物合理應用相關制度，并做好相應的檢查、分析、評價工作，檢查抗感染藥物的合理應用。 醫院應配備相應數量的臨床藥師參與查房、會診及 病案討論，對藥物治療提出建議，對處方進行審核； 醫院應建立特殊藥品管理相關規定，并嚴格遵照執行。 1．按衛生部《臨床輸血技術規范》應設置獨立的輸血科，負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執行，不得擅自采血； 2．定期召開輸血管理委員會會議； 3．組織人員進行科學合理輸血知識培訓； 4．親友互助獻血應按《獻血法》和《臨床用血管理辦法》到血站或采血點（室）無償獻血，并由血站負責調配合格血液，不得擅自采血； 5．臍帶血、科研用血（原料血漿）應按《臨床用血管理辦法 》須經省衛生廳批準。 24 （ 4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規 范。 （ 5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續，執行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查自理制度。 （ 6）掌握輸血適應證，科學、合理用血。 6．患者治療性血液成分去除、血漿置換等，由經治醫師申請，輸血科（血庫）或有關科室參加制定治療方案并負責實施，由輸血科（血庫）和經治醫師負責患者治療過程的監護。 7．應制定下列各項制度： ⑴輸血科工作制度；⑵工作人員崗位職責；⑶輸血不良反應及因輸血傳播疾病的登記和報告制度； ⑷建立控制輸血感染的方案以及監測管理制度；⑸血液入庫核對登記和貯存制度；⑹血液交叉配血、發放制度；⑺工作環節查對、交接班制度；⑻受血者血樣采集與送檢制度；⑼差錯登記、報告和處理制度；⑽污物處理制度；⑾貯血冰箱管理制度 ；⑿血液報廢制度；⒀量器、衡器使用、校準制度；⒁儀器、設備管理制度和各項操作技術規程；⒂各種記錄檔案資料管理制度等。 1．輸血科的工作用房應能滿足開展工作需要； 2．按規定向采供血機構上報臨床用血計劃，根據臨床用血量，保證最佳庫存量（約為周用血量的 50%），要滿足臨床需要； 3．每天 24 小時均有值班人員負責供血服務； 4．交叉配血試驗應按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗； 5．發血留樣必須保留七天，報廢血液處理符合規定； 6．定期對科室臨床用血情況進行考核； 7．按規定做好臨床用血統計及上報 工作。 1．輸血用器材、檢測試劑應有產品生產許可證、衛生許可證和醫療器械注冊證，并有質檢程序和質檢記錄。 2．血液冷藏溫度監控記錄每天 4 次，儲血環境符合衛生學標準，儲血冰箱每周消毒一次，冰箱內空氣培養每月一次并達到合格標準； 3．凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出： ⑴ 標簽破損、字跡不清； 25 1醫院感染管理與持續改進 （ 1）根據國家有關的法規、規章和規范，制定并落實醫院感染管理的各項規章制度。 （ 2）醫院的布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求。 （ 3）落實醫院感染的監測、診斷和報告制度。 （ 4）加強對醫院感染控制的 重點部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等。 ⑵ 血袋有破損、漏血； ⑶ 血液中有明顯凝塊； ⑷ 血漿呈乳糜狀或暗灰色； ⑸ 血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； ⑹ 未搖動時血漿層與紅細胞層界面不清或交界面上出現溶血； ⑺ 紅細胞層呈紫紅色； ⑻ 過期或其他須查證的情況。 4．建立床前核對制度，必須由兩名醫務人員核對血液和患者情況后才行輸血。并嚴密觀察受血者有無不良反應，對有輸血不良反應的應逐項填寫《輸血不良反應反饋單》送交輸血科 5．輸血后的血袋應保留 24 小時。 1．由醫護人員或專門人員將受血者血樣與逐項填寫完整的《臨床輸血申請單》送 交輸血科（血庫），雙方當面按《臨床輸血申請單》內容核對及核對受血者血樣標簽，并做簽收記錄。 2．有錯漏填寫項目，輸血科應將《臨床輸血申請單》與受血者血樣一并退回要求經治醫師填寫完整后送檢；急診用血事后由輸血科人員負責向經治醫師補辦填寫手續。 3．有開展對受血者 9 項檢測的輸血科實驗室應報名參加省臨床檢驗中心開展的室間質評和室內質控。 1．制定臨床輸血管理規范，臨床用血審核制度，建立輸血申請，會診及受血者簽輸血同意書制度； 2．應核對《臨床輸血申請單》所列受血者應做 9 個項目的檢測結果是否完整、輸血感染疾病有無 檢測； 3．血液貯存符合要求，無不合格血液入庫。 4．輸血科必須按規定核對《臨床輸血申請單》和血樣是否一致，常規檢查受血者 Rh（ D）血型，不規則抗體及輸血感染疾病檢測。 5．臨床用血必須提供由主管醫師簽發的領 26 （ 4）加強對醫院感染控制的重點部門的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等（續）。 血憑證領血。 1．應嚴格掌握輸血適應證，積極推廣自體輸血和術中自血回輸； 2．積極開展成份輸血。成分輸血率≥ 85%； 3．對于 Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。 4．新生兒溶血病如需要換血療法的，由經治醫師申請，經主治醫師核準，并經患兒家屬或監護人簽字同意，換血 由經治醫師和輸血科（血庫）人員共同實施。 5．全血和成分輸血適應癥合格率≥ 90%。 (1)落實《醫院感染管理規范》《醫院消毒技術規范》《消毒管理辦法》《醫療廢物管理條例》等法規和規范性文件。 (2)建立醫院感染管理體制，有健全的醫院感染管理組織；職責明確。 (3)專職人員配備合理， 500 床不少于 3 人，＞ 1000 床不少于 5 人，有相應的培訓。 (4)制定醫院感染各項相關制度，并有工作計劃和總結等。 (1)醫院整體布局及醫院感染重點部門布局合理，有潔污通道；治療與病人洗滌區域分區明確。 (2)手術室、 ICU、產房、傳染病房等重點部門配置空氣消毒及洗手等設備。 (3)制定工作方案、操作流程，并監督實施，有效預防控制感染發生。 (1)制定醫院感染監測和報告制度，發生醫院感染 24 小時上報院感科。 (2)開展目標監測、有監測資料、分析評價等。 (3)開展監測資料的計算機管理。 (4)醫院感染易感人群、高危因素監測，重點部位感染預防方案及控制的情況。查呼吸道、泌尿道、手術切口、血管侵入性操作等感染具體控制措施。 (5)醫院必須對消毒、滅菌效果進行監測， 27 100 如重點部門環境衛生學監測，無菌物品、無菌器械保存液、使用中消毒液、 器具消毒或滅菌效果等監測。 感染性疾病科 （ 1）嚴格對設施、設備、醫用物品等進行消毒；認真做好終末消毒工作。 （ 2）分區合理；保持室內清潔衛生，潔、污物品分開放置。 （ 3）工作人員在工作區采取標準預防措施。 （ 4） 對呼吸道等特殊傳染病病人或者疑似病人 ，工作人員應 采取必要的 隔離 消毒措施。 口腔科 （ 1）根據衛生部《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》， 制定 并落實口腔診療器械消毒的各項規章制度并認真落實 ， 配備足夠設備 。 （ 2） 口腔診療器械必須 “ 一人一用一消毒或者滅菌 ” 的要求 ； 器械清洗、消毒或者滅菌、貯存 等工作程序 符合 要 求。 （ 3） 對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監測。 手術室 (1)消毒滅菌及醫院感染管理應符合衛生部《醫院感染管理規范》要求。 (2)嚴格限制非手術室人員進入，工作人員進入手術室須換衣褲、鞋帽，外出更換外出衣服、鞋；手術病人更換手術專用衣褲、鞋帽后方能進入手術室。 (3)手術間分布合理，設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，每一手術間限制一張手術臺。 (4)麻醉器具應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵守一次性醫療用品的管理規定。 ICU (1）合理安置病人，感染病人與非感 染病人分開。 (2)嚴格探視制度， 限制探視人數。 (3)加強對監護儀器設備及病人用物的消毒與管理。 (4)特殊感染或高度耐藥菌感染病人，必須有相應消毒隔離措施。 新生兒病房 (室 ) 28 （ 5）醫務人員嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離 工作制度、手衛生規范。 （ 6）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監測。 （ 1）貫徹落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）、《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。 （ 2）醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。 （ 3）建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。 （ 4）建立病案管理制度并組織落實。 （ 1）應相對獨立，布局合理，嚴格管理。 （ 2）病房（室）入口處應設置洗手設施等符合要求。 產房