中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控手冊(cè)-資料下載頁(yè)

【導(dǎo)讀】螃羈葿蝕袆膃蒞蠆羈羆芁螈蚈膁膇蒞螀羄肅莄袂膀蒂莃螞肂莈莂螄羋芄莁袇肁膀莁罿襖葿莀蠆聿蒞葿螁袂芀蒈袃肇膆蕆薃袀膂蒆螅膆蒁蒅袈羈莇蒅羀膄芃蒄蠆羇腿蒃螂膂肅薂襖羅莄薁薄膀芀薀蚆羃芆蕿袈艿膂蕿羈肂蒀薈蝕襖莆薇螃肀節(jié)薆裊袃膈蚅薅肈肄蚄蚇袁莃蚃蝿肆荿蚃衿芅螞蟻膅膁蟻螃羈葿蝕袆膃蒞蠆羈羆芁螈蚈膁膇蒞螀羄肅莄袂膀蒂莃螞肂莈莂螄羋芄莁袇肁膀莁罿襖葿莀蠆聿蒞葿螁袂芀蒈袃肇膆蕆薃袀膂蒆螅膆蒁蒅袈羈莇蒅羀膄芃蒄蠆羇腿蒃螂膂肅薂襖羅莄薁薄膀芀薀蚆羃芆蕿袈艿膂蕿羈肂蒀薈蝕襖莆薇螃肀節(jié)薆裊袃膈蚅薅肈肄蚄蚇袁莃蚃蝿肆荿蚃衿芅螞蟻膅膁蟻螃羈葿蝕袆膃蒞蠆羈羆芁螈蚈膁膇蒞螀羄肅莄袂膀蒂莃螞肂莈莂螄羋芄莁袇肁膀莁罿襖葿莀蠆聿蒞葿螁袂芀蒈袃肇膆蕆薃袀

　　

【正文】 7 疑難病例討論制度 達(dá)到要求 7 違反一次減 分 8 知情同意制度 達(dá)到要求 8 未履行告知或未簽知情同意一次減 2 分，告知不足一次減 分 醫(yī)療安全 20 分 9 重大醫(yī)療糾紛或差錯(cuò) 5 發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減 3 分，發(fā)生重大差錯(cuò)減 2 分，未記錄減 1 分。 10 一般醫(yī)療糾紛或差錯(cuò) 5 發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減 2 分，發(fā)生一般差錯(cuò)減 1 分 ，未記錄減 分。 17 11 不良醫(yī)療事件上報(bào) 符合要求 2 能自行登記上報(bào)，加 分 /件 。病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣 分 /件。有不良醫(yī)療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)各 50 元。 12 報(bào)告單應(yīng)以中文形式書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、規(guī)范、字跡清晰、無(wú)涂改。報(bào)告單發(fā)送準(zhǔn)確率100%。 達(dá)到要求 3 報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范減 分、一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全或不對(duì)減 分，字跡不清、涂改不規(guī)范 1 處減 1 分，姓名、性別、年齡錯(cuò)誤每處扣 1 分，超過(guò) 2 處要重抄，否則減 2 分，扣罰當(dāng)事人 50 元 /人次。代簽名每處扣 50 元 ， 1 人多號(hào)或多個(gè)年齡每例各扣 50 元。發(fā)現(xiàn)送錯(cuò) 1 張扣 50元。 13 見(jiàn)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師簽名 達(dá)到要求 3 實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)期醫(yī)師、下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的報(bào)告無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或未及時(shí)修改簽名每處扣 50 元； 14 “三基”考核合格率 100%； 符合要求 2 三基考試無(wú)故缺考每次扣 100 元，成績(jī)?cè)?80 分以下每次扣 50 元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣 50 元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類(lèi)推。 醫(yī)療質(zhì)量 指標(biāo)40 分 15 檢查預(yù)約時(shí)間：普通 B 超胃鏡檢查預(yù)約≤ 2 天（特殊情況除外） 達(dá)到要求 4 一例超過(guò)時(shí)限減 1 分 功能科、胃腸鏡室 醫(yī)療質(zhì)量 指標(biāo) 16 出具報(bào)告時(shí)間：心電、 B 超常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開(kāi)始至出具結(jié)果≤ 30 分鐘、住院病人當(dāng)天發(fā)出報(bào)告（疑難病例除外） 達(dá)到要求 4 不及時(shí)發(fā)出報(bào)告一次減 1 分、送錯(cuò)一次減 分；檢查不及時(shí)一次減 1 分 17 急診病人優(yōu)先檢查，對(duì)不宜搬動(dòng)且病情需要的急診病人如需床邊超聲、心電圖檢查，接到申請(qǐng)單后， 20 分鐘內(nèi)到床邊檢查 達(dá)到要求 4 達(dá)不到要求一次減 2 分 18 檢查、治療部位、項(xiàng)目準(zhǔn)確 達(dá)到要求 4 檢查、治療部位、項(xiàng)目錯(cuò)誤或遺漏檢查部位減 1 分 /人次 19 圖（影）描述與診斷結(jié)論相符合，能準(zhǔn)確回答臨床提出的問(wèn)題。測(cè)量數(shù)據(jù)正確。敘述準(zhǔn)確、客觀，結(jié)論恰當(dāng) 達(dá)到要求 4 圖（影）像描述與診斷結(jié)論不符合減 分 /人次， B 超、胃鏡有征象顯示而未做出診斷，出現(xiàn)重大誤差或診斷與手術(shù)證實(shí)不一致，有重大誤差或遺漏減 4 分 20 住院病人檢查報(bào)告發(fā)出有簽名登記 達(dá)到要求 4 一次未登記減 分 21 心電圖像優(yōu)良率≥ 95％ 達(dá)到要求 4 每降低 2％扣 分，查 50 份。每提高5％加 1 分。 22 心電圖診斷與臨床診斷符合率≥ 90％ 達(dá)到要求 4 考核急性心肌梗塞及房撲等 疾病的符合率（ 30 份），每下降 2％扣 分 18 23 B 超檢查陽(yáng)性率≥ 30％ 達(dá)到要求 4 誤診、漏診 1 例扣 1 分，造成不良后果扣 5 分。每提高 5％加 1 分。 24 胃鏡檢查，常規(guī)檢查 HBsAg 符合要求 4 未檢查 HBsAg 而作胃鏡檢查的， 分 醫(yī)院感 染管理15 分 25 另冊(cè)考核 檢驗(yàn)科 科室管理 10 分 1 醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí)（ 1 次 /月） 達(dá)到要求 2 不按時(shí)學(xué)習(xí)減 1 分，未學(xué)習(xí)減 2 分。 2 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)（ 1 次 /月） 達(dá)到要求 2 不按時(shí)學(xué)習(xí)減 1 分，未學(xué)習(xí)減 2 分。 3 每月按要求填寫(xiě) 一級(jí)質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、臨床用血統(tǒng)計(jì)、科主任手冊(cè)、院感手冊(cè)。 每月10 日前填寫(xiě)上個(gè)月工作情況 2 要求每月 10 日前上交上個(gè)月資料，不按時(shí)填報(bào)，每超 1 天扣 50 元， 2 天 100 元，依此類(lèi)推。 4 參與臨床科室查房（ 1 次 /月） 達(dá)到要求 1 不參加不得分。 5 請(qǐng)示報(bào)告制度 達(dá)到要求 2 違反一次減 分 6 差錯(cuò)記錄登記 發(fā)生差錯(cuò)及時(shí)登記 1 做不到每次扣 分 醫(yī)療核心 制度 10 分 7 試劑管理制度 達(dá)到要求 1 違反制度一次減 分 8 值班制度 達(dá)到要求 1 違反一次減 分 9 查對(duì)制度 達(dá)到要求 2 違反一次減 分 10 異常結(jié)果復(fù)查制度 達(dá)到要求 2 違反一次減 分 11 標(biāo)本采集與接收保存制度 達(dá)到要求 2 違反一次減 分 12 嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備管理制度（專(zhuān)人負(fù)責(zé)、維修、使用有登記、有操作規(guī)程卡） 100% 2 做不到一次減 1 分 醫(yī)療安全 10 分 13 急診、特殊標(biāo)本接受、發(fā)出報(bào)告有登記， 標(biāo)本保管。 達(dá)到要求 1 一次未登記減 分。標(biāo)本保管不當(dāng)、遺失或不及時(shí)上送每例各扣 100 元。 14 重大醫(yī)療糾紛或差錯(cuò) 1 發(fā)生重大醫(yī)療糾紛減 3 分，發(fā)生重大差錯(cuò)減 2 分，未記錄減 分。 19 15 一般醫(yī)療糾紛或差錯(cuò) 1 發(fā)生一般醫(yī)療糾紛減 1 分，發(fā)生一般差錯(cuò)減 分，未記錄減 分。 16 不良醫(yī)療事件上報(bào) 符合要求 1 能自行登記上報(bào)，加 分 /件 。病人投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)扣 分 /件。有不良醫(yī)療事件不上報(bào)，每例扣當(dāng)事人、科主任、護(hù)士長(zhǎng)各 50 元。 17 二級(jí)檢診制度 (雙人復(fù)核制度 ) 達(dá)到要求 1 缺一次減 分 18 設(shè)備、儀器完好率 100% 1 每降低 1%減 分 19 室內(nèi)衛(wèi)生整潔，設(shè)備儀器無(wú)灰塵、污跡，物品擺放整齊有序 符合要求 1 一處不符合要求減 分 檢驗(yàn)科 醫(yī)療安全 20 報(bào)告單以中文形式書(shū)寫(xiě)或規(guī)范英文縮寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)準(zhǔn)確、規(guī)范、字跡清晰、無(wú)涂改。報(bào)告單發(fā)送準(zhǔn)確率 100%。 達(dá)到要求 1 一般項(xiàng)目填寫(xiě)不全或不準(zhǔn)確減 分 /處、報(bào)告單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范減 分 /處，字跡不清、涂改減 1 分 /處，姓名、性別、年齡錯(cuò)誤每處扣 1 分，超過(guò) 2 處要重抄，否則減 2 分，扣罰當(dāng)事人 50 元 /人次。代簽名每處扣 50 元， 1 人多號(hào)或多個(gè)年齡每例各扣 50 元。發(fā)現(xiàn)送錯(cuò) 1 張扣 50元。 21 見(jiàn)習(xí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師簽名 達(dá)到要求 1 實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的報(bào)告無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名或未及時(shí)修改簽名每處扣 50 元； 22 三基考試及格率 100% 1 三基考試無(wú)故缺考每次扣 100 元，成績(jī)?cè)?80 分以下每次扣 50 元，并補(bǔ)考，補(bǔ)考不及格再扣 50 元，繼續(xù)補(bǔ)考，依次類(lèi)推。 輸血管理 20 分 23 嚴(yán)格按照臨床用血規(guī)范管理要求做 符合要求 20 做不到，每項(xiàng)扣 分，配錯(cuò)血型每例扣 100 元，交叉配血錯(cuò)誤，每例 200 元，情節(jié)嚴(yán)重按相關(guān)制度追究事故責(zé)任。 醫(yī)療質(zhì)量 指標(biāo) 30 分 24 檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)，急診化驗(yàn)三大常規(guī)半小時(shí)出報(bào)告，生化兩小時(shí)內(nèi)處報(bào)告，一般項(xiàng)目按規(guī)定時(shí)間發(fā)報(bào)告 達(dá)到要求 10 做不到一次減 1 分 25 所開(kāi)項(xiàng)目每天做質(zhì)控，每次測(cè)定均有質(zhì)控品控制質(zhì)量有記錄 達(dá)到要求 5 缺一次減 1 分 26 質(zhì)控圖繪制齊全、準(zhǔn)確、失控有分析記錄并及時(shí)糾正 達(dá)到要求 5 缺一次減 1 分 27 出具報(bào)告時(shí)間：常規(guī)檢查自檢 查開(kāi)始至出具結(jié)果≤ 30分鐘，細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)≤ 7 天，（特殊情況除外） 達(dá)到要求 10 不及時(shí)發(fā)送報(bào)告一次減 1 分，錯(cuò)送一次減 分，檢查不及時(shí)一次減 1 分 醫(yī)院感染 28 另冊(cè)考核 20 管理20 分 急診科 科室管理 10 分 1 每月按要求填寫(xiě) 一級(jí)質(zhì)控自查表：質(zhì)控表、綜合質(zhì)量管理指標(biāo)、科主任手冊(cè)、院感手冊(cè)。 每月10 日前填寫(xiě)上個(gè)月工作情況 5 要求每月 10 日前上交上個(gè)月資料，不按時(shí)填報(bào)，每超 1 天扣 50 元， 2 天 100 元，依此類(lèi)推。 2 醫(yī)療規(guī)章制度學(xué)習(xí) 1 次 /月 2 未按時(shí)開(kāi)展扣 1 分，不開(kāi)展減 2 分 3 每月科室業(yè)務(wù)講座 1 次 /月 3 未按時(shí)開(kāi)展扣 1 分，不開(kāi)展減 3 分 醫(yī)療核心 制度 10 分 4 首診負(fù)責(zé)制（門(mén)診病歷、住院通知單書(shū)寫(xiě)） 符合要求 2 根據(jù)醫(yī)療核心制度 ,發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行每例減 分 .住院通知單書(shū)寫(xiě)，姓名、性別、年齡錯(cuò)誤：