質量持續改進方案改過4、22-資料下載頁

　　

【正文】 （1）檢查首診負責制度和科間會診制度，檢查落實情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導診服務檢查以實地查看和提問為主。改進措施：（1）完善和落實便民服務措施，加強門診導診人員、分診人員的素質培訓，加強門診各項咨詢服務，做到儀表端莊，用語規范，導診專業，服務熱情。（2）門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標準3:依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診確診能力，保障門診診療質量。考核方法：（1）檢查普通門診、專科門診、專家門診職責。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。（3）普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％。改進措施：（1）完善和督導門診各項規章、制度、職責的健全和落實，落實門診首診負責制、門診疑難病會診制，提高門診確診率。（2）確保主治以上醫生就診率，主治以上醫師占門診醫師率≥60%。（3）完善和公示當日門診醫師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導病人明明白白就醫。（4）依據工作量及就醫需求，合理安排專業技術人員坐診，提高門診確診能力。檢查標準4:建立門診質控組織，落實醫療文書書寫規范，有書寫質量監控措施。考核方法：（1）查看門診質控組織。（2）查看落實醫療文書書寫質量監控措施。（3）門診質控組織的活動記錄。改進措施：（1） 建立門診醫療質量安全管理質控組織。（2）完善落實醫療文書書寫質量監控措施和記錄。（3）設立門診管理關鍵性指標：①門診量；②病人投訴情況；③門診患者滿意度統計表；建立門診行政查房制度，通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，持續改進門診醫療服務質量。檢查標準5:制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。考核方法：查看《門診就診病人緊急情況處理預案》及調度備案。改進措施：定期對門診所有醫務人員進行預案的培訓和演練，做到人人知曉、人人會做。檢查標準6:開展多種形式的門診診療服務，滿足患者不同就醫需要，方便患者就醫。考核方法：（1）開設糖尿病等專病特色門診，提供人性化服務。（2）患者對醫師、護士、藥房、檢驗、放射工作人員服務滿意度≥90％。改進措施：（1）進一步加強糖尿病等專病門診管理。（2）拓寬門診服務功能，以疾病為主導轉移到以健康為主導，從單個病人轉移到群體為中心，以醫療為重點轉移到防治并舉，以醫院為基礎轉移到醫院和社區并重，從醫學轉移到眾多學科和全社會參與。（3）加強健康教育工作，使我院門診、病區、社區健康教育工作形成合力，工作上臺階、上水平。檢查標準7:嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度。考核方法：（1）查看傳染病預檢分診有關制度。（2）法定傳染病報告率100％。改進措施：（1）加強傳染病防治知識和技能的培訓，定期督查和考核科室有關傳染病防治的法律法規學習及業務培訓情況。（2）定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳染病報告制度，充分應用網絡直報，做到切實執行，層層落實，做到疫情漏報率為零。第四節 臨床檢驗質量安全管理與持續改進檢查標準1:貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規定。臨床實驗室集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一質控，保證質量。考核方法與改進措施：（4）加強對科室醫務人員各項規章制度、規定、業務知識的學習，并建立教育及培訓檔案，工作人員持證上崗。（5）嚴格執行《山東省醫院檢驗科建設與管理規范（試行）》，建立生物安全管理制度，并實施記錄。（6）建立生物安全制度，并實施記錄。（7）加強污物、標本、放射用品處理及各種危險品管理，各項操作符合規范。（8）按照上級要求，臨床檢驗實驗室集中設置。（9）有完善的規章制度及質量保證體系。（10）新開展的檢驗項目嚴格按照準入審批程序，嚴格執行衛生部《臨床檢驗操作規程》。（11）科室生物安全小組、技術督察小組、質量檢查小組分工檢查，每兩周檢查一次，做好記錄，總結分析形成文字并向科主任匯報；科室質控小組將檢查結果反饋至相關實驗室，并限期改進；相關實驗室制定改進計劃及方案，上報科室質控小組批準；相關檢查小組負責監督其進展，并在以后的檢查報告中隨時體現，直至改進到位。檢查標準2：臨床實驗室布局與流程安全、合理，符合醫院感染控制和生物安全要求。考核方法與改進措施：（1）實驗室布局合理，清潔區、半污染、污染區劃分明確。（2）工作流程安全合理，符合醫院感染控制的要求。（3）不斷完善工作室通風設施，做好觀察記錄，保障溫濕度符合工作要求。（4）相關實驗室配備二級以上生物安全柜。（5）不斷完善各工作室非手觸式洗手裝置，配備個人防護用具、消毒用品及設備。（6）嚴格按照要求做好空氣、工作臺和地面消毒工作并記錄。（7）靜脈采血嚴格執行一人一針一巾一帶，質控小組不定期抽查執行情況。檢查標準3：開展檢驗項目符合衛生行政部門公布的目錄，不開展淘汰和未經批準的項目。特殊實驗室取得審批許可。考核方法與改進措施：（1）嚴格遵守檢查項目的準入制度，保證所有檢驗項目是經國家批準準入，日常檢查項目齊全，滿足臨床需要。（2）在取得驗收和準入程序下開展HIV等特殊檢查的實驗室工作。（3）開展新項目要有審批程序和記錄。檢查標準4：臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，實施“危急值報告”制度。考核方法與改進措施：（1）保障日常需要的檢查項目齊全，并符合國家批準準入政策。遵守新項目審批程序，不斷開展新的檢驗項目，滿足臨床需要并提供24小時急診檢驗服務。（2）微生物實驗室提供抗菌藥物藥敏種類與藥劑科提供臨床常用抗菌藥物種類（用量前20名）的相對應比率不低于50％。（3）定期向臨床提供抗菌藥物使用信息。（4）加強管理，檢驗項目外送時要有質量保證和管理規定。（5）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試，不斷提高檢驗人員的業務水平。完成急癥檢驗結果報告時間臨檢不超過30分鐘，生化不超過60分鐘的服務質量指標。（6）進一步完善危急值報告制度，加強與臨床科室的溝通，使危急值報告制度發揮較好的作用。檢查標準5：落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。考核方法與改進措施：（1）按照規定參加室內質控，參加室間質評。（2）各實驗室有失控記錄和失控處理程序。（3）必須有省臨檢中心的室間質評合格證明，臨床化學室、血液學室、免疫室、細菌室時間質評PT評分不少于80分。（4）進一步完善對床旁檢驗項目的比對和質量控制的制度、方案、登記。（5）杜絕沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。檢查標準6：檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：（1）加強工作人員基本知識和基本技能的培訓，熟練掌握檢驗儀器設備的操作規程，保障實驗室所有檢驗項目的報告時間符合規定要求。（2）嚴格遵守報告審核制度，報告單安排專人、專門途徑發放。檢查標準7：遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑。不使用未經批準的設備與試劑。考核方法與改進措施：（1）定期組織工作人員學習檢驗項目和檢測儀器操作規程并嚴格遵守，并做到隨時更新。（2）儀器校準、保養要嚴格按照操作規程做好定期保養、定期校準、定期檢查并做好記錄。（3）嚴格執行儀器、試劑實行準入制度，未經批準不得使用。（4）落實強檢報廢制度，隨時淘汰不合格的設備與試劑并做好記錄。檢查標準8：患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意。考核方法：查看培訓計劃及記錄，查看科室滿意度檔案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。（2）各實驗室執行抱怨處理制度、程序、記錄。（3）建立客戶滿意度調查制度，各實驗室要求不得低于90分。（4）強化“三基”訓練，開展崗位練兵，每季度安排一次業務培訓并考試。不斷提高臨床檢驗人員的業務水平。（5）加強工作人員服務意識的培訓，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對藥事部門的服務滿意度不斷提高。（6）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。（7）每季度召開一次與臨床科室的聯席工作會議，征求意見，研究整改措施。第五節 醫學影像質量安全管理與持續改進檢查標準1：貫徹落實《放射性同位素與射線裝置安全和防護條例》、《放射診療管理規定》等相關法律、法規和規章，依法取得《放射診療許可證》、《大型醫用設備配置許可證》等。考核方法與改進措施：（1）加強對科室工作人員各項規章制度、法律法規、業務知識的學習，建立醫務人員培訓及教育檔案。（2）人員資質符合崗位要求，工作人員持證上崗。（3）每月召開質量與安全管理和持續改進工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。檢查標準2：專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床需要。考核方法：檢查專業設置、設施服務情況以及常規、急診醫學影像專業服務清單。改進措施： 加強醫學影像科能力建設，做到專業設置、人員配備及其設備、設施符合醫院功能任務要求，滿足臨床工作需要。檢查標準3：執行技術操作規范，實行質量控制，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。考核方法：查看科室規章制度、崗位職責，質量控制標準文件；質量控制記錄；隨訪記錄；醫護人員學習、培訓和考核檔案。改進措施：（1）科室有質量管理組織，有質量管理標準，有圖像資料保存使用流程與制度，有質量失控處理改進措施。（2）加強專業人員對技術操作規范的學習，建立醫務人員教育和培訓檔案，定期考核，做到熟練掌握，正確使用。（3）執行技術操作規范，實行科學的質量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質量評價。如：常規X線、CT、手術病理診斷對照分析。（4）每天科主任直接主持CT、常規X線診斷統一讀片。檢查標準4：保證醫學影像資料質量，報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。考核方法與改進措施：（1）堅持集體閱片制度，對特殊的陽性發現與陰性有上級醫師的復核、更正報告及簽字制度；對錯誤的診斷報告，有上級醫師的更正重新報告及簽字制度。（2）定期組織影像專業人員的業務技能的培訓和考核。保證醫學影像資料的質量。完成ＣＴ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率均≥70％的質量指標。（3）科室質控小組定期對診斷報告單書寫是否符合規范，表述是否清楚，出具是否及時進行自查自糾并備案，保證檢查項目自檢查完成后急診報告時間≤45分鐘，平診≤8小時的服務質量指標。檢查標準5：環境保護、操作人員與患者個人防護達到標準要求。考核方法與改進措施：（1）健全衛生、環保部門對環境與設備年度監測報告備案。（2）環境防護要達到標準，有明顯的科室導醫、射線有害標識。（3）加強影像專業人員的防護意識的教育和培訓，高度注意射線防護及患者安全。嚴格進行定期健康檢查，個人防護要達標。檢查標準6：患者、醫師與護理人員對醫學影像部門服務滿意。考核方法：查看科室滿意度檔案。改進措施：（1）建立收集意見渠道，建立科室滿意度調查檔案，對投訴有調查結果、有反饋、有考核整改措施。（2）加強醫學影像專業人員服務意識教育，定期組織學習，不斷提高窗口人員的服務水平，使患者、醫師與護理人員對部門的服務滿意度不斷提高。（3）每半年召開一次與臨床科室的聯席工作會議，對存在的問題及時分析、總結、講評、改進并備案。第六節　藥事質量安全管理與持續改進標準1）藥房藥品質量定期抽檢合格率≥99．8％，庫房發出藥品質量合格率100%。2）不同劑型、不同用法藥物分類存放，標簽明顯，字跡清楚。3）抗菌藥物使用應符合衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》相關規定。嚴格掌握使用指征，選用抗菌藥物品種及給藥方案正確，按分級管理合理使用。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。4）毒、麻、精神藥品、放射性藥品、高危藥品、藥品類易制毒化學品等特殊藥品使用和管理符合國家《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《麻醉藥品臨床應用指導原則》《精神藥品臨床應用指導原則》《放射性藥品管理辦法》《藥品類易制毒化學品管理辦法》、我院《毒、麻、精神藥品管理制度》《房藥品管理制度》相關規定。存放區域、標識和貯存方法符合率100%，麻醉、精神等特殊藥品開具和處方用量符合《處方管理辦法》規定，使用合理。5）糖皮質激素類藥物應嚴格按照衛生部辦公廳關于印發的《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》（衛辦醫政發〔2011〕23號）相關規定合理使用。6）血液制品使用符合相關規定。7）各科室備用急救等備用藥品統一儲存位置、統一規范管理、統一清單格式，保障搶救時及時獲取。8臨床用藥監測與管理按照衛生部《處方管理辦法》、我院《處方管理辦法》實施細則、《處方點評實施細則》相關規定執行，逐步實施處方專項點評，規范臨床合理用藥，不合理處方≤1%。9）藥品不良反應/事件監測管理應按照《藥品不良反應/事件監測報告制度》相關規定完善和落實。措施1）依法加強藥品采購及入庫后存儲管理，定期對藥庫、調劑室藥品質量抽檢，庫房發出藥品質量合格率100%，從源頭保證藥品質量及用藥安全。2）防腐劑、外用藥、消毒劑等藥品與內服藥、注射劑分區儲存，標簽明顯，字跡清楚。3）嚴格執行查對制度，不符合要求不得發藥、不得使用，防止差錯發生。4）應用藥品電子查詢系統平臺獲取正確的藥品信息。5）使用血液制品、貴重藥品等特殊藥物應履行書面知情同意手續。6）藥品實行分級使用。以麻醉藥品、第一類精神藥品、抗菌藥物、激素類藥品為重點，確定各級醫師的處方權限，經考核合格后授予相應級別權限。對無合理緣由超權限使用者按相關規定給予處罰。7）嚴格