臨床技術操作規范與診療指南骨科學分冊-資料下載頁

　　

【正文】 或不完全梗阻。(2)CT、MRI掃描：CT在顯示側隱窩的變化和神經根受壓變形或移位方面有優勢，而MRI可顯示蛛網膜下腔受壓的程度，直接觀察到椎間盤纖維環膨出，在顯示病理變化及周圍關系方面具有優勢。診斷步驟： 多年的腰背痛伴間歇性跛行，觀癥狀重客觀體征少。腰部過伸試驗陽性為重要體征，脊柱后伸受限，過伸時可出現下肢癥狀。 根據臨床特點及典型X線.、CT或MRI掃描陽性結果確定診斷。【治療】 非手術治療包括：藥物治療、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。有效的理療方法是腰肌強度鍛煉和有氧健康訓練。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。腰圍保護可增加腰椎的穩定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發生腰肌萎縮。硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議。(1)手術指征：當患者生活質量降低，疼痛不能耐受，且經保守治療無效時，可考慮手術治療，同時癥狀和體征應與影像學檢查結果相一致。單純影響學改變絕不能作為手術適應癥。必須強調：手術目的是減輕下肢癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術后腰痛也有減輕；手術目的是減輕癥狀而非治愈。(2)手術方式：腰椎管狹窄減壓術式基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。(3)骨融合問題：下列因素應考慮需同時行植骨融合術：1)伴退行性變形椎體滑脫。2)伴有脊柱側凸或后凸：對腰椎椎管狹窄合并退行性腰椎側凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩或畸形加重的可能，因此有必要同時行關節融合術，但并不是所有椎管狹窄伴側后凸者均行融合術。是否同時行融合術，取決于4個方面：①彎曲的柔韌性。如果在側屈位X線顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發展的危險；②彎曲是否進展，若有進展就有融合的指征；③是否伴有椎體側方滑脫，如有側方滑脫則表明該節段不穩定，單純減壓會加重不穩定；④側凸凹側有明顯的神經受壓時，行凹側椎板和部分小關節切除，難以達到凹側神經充分減壓，擴大減壓需考慮融合術。3)同一平面復發性椎管狹窄：當確定再次行手術治療時，應考慮同時行關節融合術。因再次手術需增加小關節的切除，以擴大側隱窩和中央椎管，關節突關節切除超過50%會導致節段性不穩。復發性椎管狹窄伴有醫源性滑脫時，再次手術要考慮植骨融合，以增加脊柱穩定性。4)小關節去除過多：由于手術時小關節切除或切除＞50%會引起不穩定，應同時行脊柱融合術，以防術后脊柱不穩或疼痛。如果至少有一側小關節的完整性保留，脊椎的穩定性就能維持。(4)脊柱內固定：植骨融合是否同時應用內固定器械爭議較多。內固定的目的是：糾正脊柱畸形；穩定脊柱；保護神經組織；降低融合失敗或提高融合率；縮短術后康復時間。適應征為：1)穩定或糾正側凸或后凸畸形。2)2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除。3)復發性椎管狹窄且伴有醫源性椎體滑脫。4)動力位X線片示：椎體滑移超過4mm，上、下終板成角大于10176。內固定方法的選擇應以短節段固定為主，根據術者掌握的熟練程度和患者的實際情況靈活應用。總之，對腰椎椎管狹窄癥外科治療仍存在許多爭議，目前傾向于減少對脊柱穩定性的損害，以及如何維持脊柱穩定性而采取多種手術方法，究竟哪一種手術方法最為滿意，應根據患者的臨床癥狀、體征及腰椎椎管狹窄癥的類型而定，但必須遵循腰椎椎管狹窄癥的手術原則：即對脊髓、神經根徹底減壓，使其有一定活動范圍，而又不影響脊柱的穩定性。腰椎失穩癥【診斷】(1)由于腰椎退行性病變引起的椎體非生理性位移而產生的臨床癥狀。好發于中年男性，以LL5最多，其次為LS1。(2)雙側腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時出現不穩定交鎖現象，體位改變或勞累后加重。 可見骶棘肌站立時堅硬呈索狀，俯臥時其緊張度明顯降低。腰部前屈動態過程中可觀察到髖前屈或突然出現抖動或活動突然停止。(1)X線檢查：腰椎不穩定在靜態正位X線上沒有特殊征象，椎間隙變窄、牽拉性骨刺及腰椎排列異常被用來作為其診斷依據。(2)動態X線檢查(前屈后伸位)：腰椎不穩定診斷標準：①一個運動單位的上下終板夾角變化大于10176。；②上位椎體向前或后移位大于4mm；③關節對稱性消失；④下關節突接觸面丟失大于50%；⑤棘間韌帶增寬，上位棘突與下位棘突之間旋轉大于8176。此外，CT掃描顯示一側關節突關節后緣張開，也是腰椎節段性不穩定的證據。診斷步驟： 雙側腰痛及臀部、大腿部酸脹不適，腰部屈伸時出現不穩定交鎖現象，體位改變或勞累后加重。體查見骶棘肌站立時堅硬呈索狀，俯臥時其緊張度明顯減低。腰部前屈動態過程中可觀察到髖前屈或突然出現抖動，或活動突然停止。 初步診斷證據伴典型腰椎完全屈曲和過伸位時動力X線表現。【治療】 腰椎退變性不穩定的非手術治療方法包括物理治療、藥物治療及腰背肌肉鍛煉等，與其他腰痛的非手術治療類似。 對下列情況，可手術治療：①保守治療無效；②退行性變性不穩發展到不穩畸形，出現神經根或馬尾神經刺激壓迫癥狀，制動后不能緩解者。腰椎退變性不穩定的融合必須有明確的指征，即通過不同的方法確定患者存在退變性不穩定，而且這種不穩定是引起臨床癥狀的主要原因，只有在這種情況下，才可選擇固定融合術。脊柱滑脫癥【診斷】(1)本病是各種原因引起的椎弓根崩裂導致的椎體移位。由于崩裂原因不同年齡段都有發生。(2)長期反復下腰痛或腰腿痛，間歇性鈍痛，緩慢進展，站立、行走、彎腰、勞累時加重，休息則減輕。腰部活動偶有移動感及不穩感。 腰椎前凸，臀部后傾，腰骶部凹陷，背伸肌痙攣。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛。可出現馬尾神經受壓綜合征及下肢肌肉萎縮。 斜位片峽部可見裂隙，呈“狗頸斷裂”樣；側位片能看到滑脫程度，負重位可增加滑移程度者提示腰椎不穩。CT、RI可觀察神經根及椎間盤退行性改變的程度，有助于確定融合節段的范圍。以L5椎體滑脫為例：(1)S1平面之前緣，畫一垂直線，該線應通過L5椎體之前下緣。如L5向前滑脫，此線將通過該椎體(Ullmann線)。(2)疑有L5向前滑脫時，可將L5的后上下緣連線，并將L4椎體的后下緣至S1的后上緣各連一直線，則兩線可以相交或平行。正常時兩線相交的角度不大于2176。，且在L4下緣以下，如兩線平行其距離不大于3mm(Ullmann線)。有滑脫時其交點均在L4下緣以上，根據兩線相交角度的大小或平行線距離的遠近可將滑脫分為三度。(3)將第1骶椎上緣，分為四等分，正常時L5椎體與S1椎體后緣，形成一條連續弧線。滑脫時，L5椎體前移1/4者為I度，2/4者為II度，3/4者為III度，全滑脫者為IV度。診斷步驟，間歇性鈍痛，腰部活動偶有移動感及不穩感。腰椎前凸，臀部后傾，腰骶部凹陷，背伸肌痙攣。L5椎棘突后突，常有壓痛或叩擊痛。 初步診斷證據伴典型影像學診斷。【治療】 腰椎峽部斷裂和滑脫的治療方法很多，至今仍存在爭論。多數患者保守治療有效，少數需手術治療，治療的根本目的是神經根減壓和通過堅強的骨性融合穩定滑脫。 對于癥狀輕微的腰椎峽部裂和I~II度滑脫或病程較短者，宜首選非手術療法，包括休息、理療、非甾體類抗炎藥、腰背肌鍛煉和腰圍保護。尤其兒童、青少年單純峽部裂可取得較好療效，急性峽部骨折，若能早期診斷，通過制動大部分可能愈合。 手術治療目的是解除疼痛，矯正畸形，緩解或消除神經壓迫，加強脊椎穩定性。手術適應癥為：(1)持續頑固的腰腿痛，且經保守治療無效者。(2)進行性滑脫且滑脫超過40%，并處于生長發育期的青少年。(3)滑脫超過50%。(4)腰骶部后凸＞25176。，滑脫致矢狀面失平衡或伴姿態或步態異常者。(5)馬尾綜合征必須復位恢復椎管序列，松弛牽張于骶骨后上緣的馬尾神經。 包括椎板切除減壓術、峽部缺損修復植骨內固定術、復位內固定術、脊椎融合術或多種方法結合應用。椎間盤炎【概述】 椎間盤炎是指由各種病原體引起的椎間盤感染。【診斷】(1)多為急性或亞急性發病，術后椎間盤炎大多在術后2~3天發病。(2)小兒發病常訴背部疼痛或腹痛，拒絕行走或跛行，一般情況差，寒戰、發熱，脊柱活動受限。(3)術后感染者則在術后2~3天體溫突然升高，多超過38℃。手術節段疼痛明顯，變動體位時加劇，難以忍受。 局部腫脹、叩痛明顯，活動受限，拾物試驗(+)。患者神經根刺激體征缺如或較輕。(1)影像學診斷：早期X線常無陽性發現，但骨掃描顯示患病椎間盤核素濃聚；MRI發現椎間盤及相鄰椎骨的異常，MRI T1加權圖像椎間盤及其鄰近椎體信號減低；T2加權圖像上椎間盤及其鄰近椎體的信號增強。但骨掃描陽性者則無必要行MRI檢查。(2)實驗室檢查：無特殊改變。也可以血白細胞計數升高，中性增多，血沉增快，血CRP升高。血細菌培養可陽性，但陽性率不高。診斷步驟 在兒童或手術后發生的背部劇痛，伴寒戰、發熱，局部腫脹、叩痛明顯，活動受限，拾物試驗(+)。 初步診斷證據伴典型影像學陽性表現，實驗室檢查發現血白細胞計數升高，中性增多，血沉增快，血CRP升高。【治療】：對小兒患者可石膏制動，以促進炎癥局限與消退。可根據血培養結果選用敏感抗生素。第三腰椎橫突綜合征【診斷】(1)由于慢性勞損引起局部軟組織壓迫腰神經后外側支產生的癥狀。好發于青壯年體力勞動者，常有腰外傷史。(2)腰痛或臀部、一側大腿后外側痛。少數人可出現大腿根部痛。患者無神經根受累的癥狀與體征。局部普魯卡因注射可使癥狀緩解或減輕。 腰前屈受限明顯，第三腰椎橫突肥大，局部有固定壓痛點，瘦弱者局部可觸到硬結，有些患者表現臀肌、內收肌痙攣或觸到索條狀肌攣縮。 X線片提示L3橫突肥大、畸形、雙側不對稱。診斷步驟 腰痛或臀部、一側大腿后外側痛。腰前屈受限明顯，第三腰椎橫突肥大，局部有固定壓痛點。 初步診斷證據伴典型X線表現及L3橫突局部封閉可緩解或減輕癥狀。【治療】 經適當休息、按摩推拿、理療、功能鍛煉、封閉等治療病情可好轉。癥狀重、有明顯神經卡壓征表現且經保守治療無效者，可手術將橫突部位攣縮的筋膜、肌腱切斷，松解神經血管束的卡壓。特發性脊柱側凸【概述】原因不明的脊柱側凸，最常見，約占總數的75amp。~80%。根據其發病年齡又分為嬰兒型(0~3歲)、少兒型(3~10歲)及青年型(10歲后)。【治療原則】 首先根據Mehta標準來確定脊柱側凸的預后，然后選擇正確的治療方法。(1)非進展型嬰兒型特發性脊柱側凸1)如果Cobb角小于25176。及RVAD小于20176。，可觀察，每4至6月進行一次體格檢查和X線檢查。如果側彎自行消退，可以每1至2年隨診一次；如果側彎進展，則需進行詳細的臨床和神經系統檢查以除外其他病因，這些患者必須隨診至發育成熟，以防止青春期生長發育時側彎復發、加重。2)側彎Cobb角為20176。~35176。時，RVAD有助于預測是否進展，RVAD大于20176。，提示側彎進展的可能性大。對于此類患者可以先觀察，每4至6月復查一次，詳細進行臨床及X線檢查，如果Cobb角或RVAD增加5176。~10176。，應考慮非手術治療。(2)進展型嬰兒型特發性脊柱側凸：可應用石膏矯形固定，然后應用支具維持矯形。 治療原則如下：(1)側彎小于20176。：觀察，每6~8個月隨診一次即可。(2)側彎20176。~25176。：密切觀察。隨訪6個月，如果側彎進展超過5176。，應進行臨床和X線檢查，并予以支具治療。(3)側彎大于25176。的進展型側彎：早期治療。由于大于25176。的脊柱側彎進展可能性較大，所以一旦發現應用支具治療。小于6歲的少兒型脊柱側凸的治療與嬰兒型的治療大致相同。(4)側彎如果超過50176。，應放棄支具治療。 手術方法的選擇主要依據脊柱側凸患者側彎加重時的年齡。首先應考慮脊柱生長潛能。 治療原則如下：(1) 側彎Cobb角小于25176。，應嚴密觀察，如每年進展＞5176。并且Cobb角＞25176。，應行支具治療。(2) Cobb角在25176。~40176。之間的脊柱側凸，應行支具治療，如每年進展＞5176。且角度＞40176。則建議手術治療。(3)Cobb角40176。~50176。的脊柱側凸：由于側彎大于40176。，進展的幾率較大，因此如果患者發育未成熟，應建議其手術治療。對于發育成熟的患者，如果側彎發展并大于50176。，且隨訪發現側彎有明顯進展的患者，也應手術治療。(4)Cobb角大于50176。：手術治療。【治療】 包括理療、體療、表面電刺激、石膏及支具、但最主要和最可靠的方法是支具治療。 分兩個方面：矯形和植骨融合。矯形方法發展很快，但基本上分兩大類：前路矯形與后路矯形。必要時需兩種或兩種以上手術聯合使用。手術入路、矯形融合范圍選擇根據具體病情決定。