放療腫瘤內科臨床診療指南及技術操作規范-資料下載頁

　　

【正文】 腫瘤醫院編著 2 【目的】　　人工呼吸術是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時的急救措施。此時以借助外力來推動隔肌或胸廓的呼吸運動，使肺中的氣體得以有節律的進入和排出，以便給予足夠的氧氣并排出二氧化碳，進而為自主呼吸的恢復創造條件，力爭挽救生命。3 【適應癥】 溺水或電擊后呼吸停止。 藥物中毒，如嗎啡及巴比妥類中毒。 外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓迫脊髓者。 呼吸肌麻痹，如急性感染多發性神經炎、脊髓灰質炎，嚴重的周期性麻痹等。 顱內壓增高，發生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。 麻醉期中麻醉過深，抑制呼吸中樞，或手術刺激強烈，發生反射性呼吸暫停，或使用肌肉松弛藥后。4 【方法】　　術前措施：施術前應迅速檢查，消除患者口腔內之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。 口對口人工呼吸法：此法簡單、易行、有效。它不僅能迅速提高肺泡內氣壓，提供較多的潮氣量(每次約500—1000ml)，而且還可以根據術者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。同時，該法還便于人工呼吸術及心臟按壓術的同時進行。操作步驟： ，術者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。 ，以利吹氣。 (或不用)，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。 ，將口緊貼病人的口吹氣，直至其上胸部升起為止。 ，術者頭稍向側轉，并松開捏病人鼻孔的手。由于胸廓及肺彈性回縮作用，自然出現呼吸動作，病人肺內的氣體則自行排出。 ，每分鐘吹氣14—20次。 舉臂壓胸法：此法也是較為簡單有效的方法。病人潮氣量可達875ml，僅次于口對口呼吸法。操作步驟：，頭偏向一側。肩下最好墊一塊枕頭。(或跪)在病人頭前，雙手捏住病人的兩前臂近肘關節處，將上臂拉直過頭，病人胸廓被動擴大形成吸氣，待2—3秒鐘后，再屈其兩臂將其放回于胸廓下半部，并壓迫其前側方向肋弓部約2秒鐘，此時胸廓縮小，形成呼氣。依此反復施行。 仰臥壓胸人工呼吸法：操作步驟：，背部墊枕使胸部抬高，上肢放于體側。，以手掌貼于患者兩側肋弓部，拇指向內，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。 ，每分鐘按壓18—24次為宜。 俯臥壓背人工呼吸法：操作步驟：，面轉向一側，兩臂前伸過頭。，以手掌貼于患者背部兩側肋弓部，拇指向內，余四指向外，壓迫背部下后方兩側。每分鐘18—24次。　 三、腹腔穿刺術操作規范1 【制定規范的依據】《臨床腫瘤內科手冊》中國醫學科學院腫瘤醫院編著 2 【目的】　　采取腹水標本常規化驗、培養、脫落細胞檢查、染色體檢查等以助診斷和鑒別診斷，或注入藥物以進行治療和抽改腹水以減輕癥狀。3 【禁忌癥】 結核性腹膜粘連時不可穿刺。 疑有卵巢囊腫或多房性包蟲病可能者不能穿刺。 肝昏迷者不可穿刺。4 【操作步驟】 穿刺前排空小便，患者作臥位或坐位。 穿刺點一般在臍、髂前上棘連線外1/3和中1/3交點，或臍與恥骨之間腹白線中點旁4—5cm處(通常選用左側)。 常規局部消毒鋪洞巾和局麻。 以腹腔穿刺針逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、針鋒阻力消失時，可用針筒抽取或引出少許腹水于消毒試管中備驗。然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如試驗穿刺，用50ml注射器連于1號針頭上，自麻醉點刺入，抽50—100ml。 放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，以膠布固定。大量放液后需用多頭帶將腹部包扎。5 【注意事項】 放腹水速度要慢。消毒前，以寬布帶縛于上腹部。當腹水流出時，將布帶漸拉緊，以免腹內壓突然下降，引起內臟血管擴張發生休克。 放腹水前后測血壓、腹圍，復查腹部體征，以便觀察病情變化。 放腹水過程中，注意患者脈搏、血壓，若有面色蒼白、出冷汗、心慌，應立即停止抽液，并作相應處理。 大量放腹水可引起休克或昏迷、水與電解質紊亂、血漿蛋白質丟失等嚴重并發癥，故除特殊情況外，一般不予放液。初步放液一般不宜超過3000ml，以后每次不可超過5000ml。但有腹水濃縮回輸設備者不在此限。 腹腔注射藥物要慎重，很多藥物不宜作腹腔注射，抗菌素中以卡那霉素及四環素為妥。 放腹水時若流不出，可將穿刺針稍移動或稍變動體位。 腹穿后平臥休息，使腹穿孔向上，以免腹水繼續漏出。 注意無菌操作，以免腹腔感染。四、骨髓穿刺術操作規范1 【制定規范的依據】《臨床腫瘤內科手冊》中國醫學科學院腫瘤醫院編著 2 【目的】 診斷方面：各種白血病、原發性貧血癥、血小板減少性紫瘢、多發性骨髓瘤、黑熱病、瘧疾、傷寒、敗血癥等疾病的診斷和鑒別診斷。 治療方面：作為藥物或多量液體的輸入途徑。如葡萄糖、生理鹽水、血漿、血液、骨髓、青霉素等藥的輸入。3 【適應癥】 血液病時觀察骨髓以指導治療。 急性傳染病、敗血癥或某些寄生蟲病如黑熱病、瘧疾病等，當診斷需要時，可作骨髓液細菌培養或涂片找寄生蟲。 網狀內皮系統疾病及多發性骨髓瘤的診斷。4 【禁忌癥】血友病者忌骨穿。5 【操作步驟】 髂前上棘穿刺：其優點為此處骨面較寬平，易固定且安全，唯骨質較硬，施術時較費勁，此部位最常用。 病員仰臥，有明顯腹水或肝脾極度腫大致腹部非常膨隆者，可取半側臥位。 在髂前上棘后約1cm處為穿刺點，用2%的碘酊和70%酒精消毒皮膚，戴無菌手套、鋪洞巾。 用1%普魯卡因局部麻醉，深達骨膜。 將骨穿針的固定器固定于離針尖15cm處。 操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面側，捏緊皮膚，右手持穿刺針與骨面垂直，邊旋邊推進約15cm，一般可達骨髓腔。否則，可謹慎再鉆入少許，拔出針芯，—，制髓片5—10張。如穿刺針已進入骨髓腔而抽不出骨髓液時，可能因針腔被骨屑或骨膜片堵塞，此時可重新插上針芯，再深鉆一些或旋90176。或270176。，見針芯有血跡時，再試抽取。 取得標本后，將穿刺針連同針芯一并拔出，以手指按壓2—3分鐘，蓋上消毒紗布，并以膠布固定。 髂后上棘穿刺：其優點為術者在病人背后操作，可使病人減少恐懼；此處骨松質較厚，骨髓液量多，不但穿透機會少，且易成功。 病人俯臥或仰臥，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨兩側；或以髂骨上緣下6—8cm、脊柱旁開2—4cm之交點為穿刺點。穿刺方向應與背面垂直并稍向外側傾斜，余同髂前上棘穿刺。 脊椎棘突穿刺：其優點為安全且可減少病人恐懼，缺點為穿刺點面積太小，不易準確刺入。　　病人取俯臥或前伏姿勢或反坐于椅上(同坐位胸穿)，穿刺點在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之頂點或旁側。注意穿刺方向因部位而異；如穿刺點為第十一、十二胸椎棘突頂點，穿刺針應與脊柱成45176。—60176。角(因該二棘突在病人站立時向下后方)；如穿刺點為第一腰椎，則可與脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，當與棘突成45176。角，余同髂前上棘穿刺。 胸骨穿刺：優點為骨面平薄，骨髓液較豐富，能比較正確地反映骨髓增生情況，當其它部位穿刺失敗時，可盡量采用此法。缺點為其后方有心臟和大血管，手術不慎，危險較大，且易引起病人恐懼。　　病人取仰臥位，用枕頭將胸部稍墊高。穿刺部位在第一或第二肋間的胸骨中線上。針尖長度應固定在1cm左右(小兒02或06cm)，左手食、拇指按定胸骨兩側，右手將針垂直刺入穿刺點皮膚達骨膜，然后使針與胸骨成30176。—45176。角慢慢旋入骨內，用力勿過猛以免穿透骨內板，待針尖阻力減低，即達髓腔，再旋穿刺針尖斜面向下，進行抽吸。注意穿刺深度最多不可超過15cm，余同髂前上棘穿刺。6 【注意事項】 術前應作凝血時間檢查，有出血傾向者，操作時應特別注意。 注射器與穿刺針必須干燥，以免溶血。 穿刺針進入骨質后，避免擺動過大，以免折斷。 涂片時抽吸髓液量勿過多，以免被周圍血所稀釋，若同時得作細胞計數或培養者，應在涂片抽液后，再次抽1—6ml，不可兩次做一次抽吸。 骨髓液抽出后，應立即涂片，否則會很快凝固使涂片失敗。五、心包穿刺術操作規范1 【制定規范的依據】《臨床腫瘤內科手冊》中國醫學科學院腫瘤醫院編著 2 【適應癥】 抽液檢查，以確定積液性質及病原。 大量積液有填塞癥狀時，放液治療；化膿性心包炎穿刺排膿。 心包腔內注射藥物。3 【禁忌癥】 出血性疾病。 如抽出液體為血液，應立即停止抽吸。 準備工作 向患者說明穿刺的目的，并囑患者穿刺時勿咳嗽或深呼吸。 器械準備：心包穿刺包、手套、治療盤(棉簽、碘酒、酒精、膠布、局部麻醉藥)。如需心包腔內注射藥物，應同時準備。4 【操作方法】 病人取半臥位。 可任選下述三個部位之一穿刺。 左側第5肋間鎖骨中線外心濁音界內1—2cm處，沿第6肋骨上緣向背部并稍向正中線刺入。如膈肌較低，可以從第6肋間刺入。此法最常用。 在劍突和肋弓緣所形成的夾角內，穿刺針與胸壁成30176。角度，向上穿刺可進入心包腔下部與后部。 如心濁音或心影向右擴大較顯著，可于胸骨右緣第4肋間刺入。此法有傷及乳房內動脈之危險，故需特別謹慎。 用碘酒、酒精進行常規皮膚消毒。解開穿刺包，戴無菌手套，并檢查穿刺包內器械(注意穿刺針是否通暢)，鋪無菌孔巾。 在穿刺點用2%普魯卡因從皮膚至心包外層作局部麻醉。 用止血鉗夾住穿刺針后的橡皮膠管，左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持無菌紗布包裹的穿刺針，由麻醉部位刺入。在心尖部進針時，應使針自下向上，向脊柱并稍向心臟方向緩慢刺入；在劍突下進針時，應使針與腹壁成30—40度角，向上、向后并稍向左進入心包腔后下部。待感到針頭阻力消失時，則表示已穿過心包外層，并可見針頭有與心臟搏動同步的震動，此時應固定穿刺針，將30ml注射器套于針座的橡皮管上，助手松開橡皮管上的止血鉗，緩慢抽吸液體，當針管吸滿后，先用鉗子將橡皮管夾住，再取下針管以防空氣進入。 將抽出液體分盛于兩個試管中，以供檢驗。 術畢，拔出針頭，局部蓋消毒紗布后用膠布固定。六、腰椎穿刺術操作規范1 【制定規范的依據】《臨床腫瘤內科手冊》中國醫學科學院腫瘤醫院編著 2 【目的】　　主要診斷治療中樞神經系統疾病及某些全身性疾病。3 【適應癥】 疑有中樞神經系統疾病(包括不明原因的驚厥或昏迷)，需要抽取腦脊液作診斷者，腦膜炎治療過程中，需動態觀察腦脊液改變以判斷療效者。 鞘內注射藥物以治療中樞神經系統炎癥或浸潤(如中樞神經系統白血病等)。 對某些病除抽取腦脊液作常規化驗培養，測定顱內壓力，同時可了解蛛網膜下腔有無出血阻塞等。4 【禁忌癥】 對于顱內壓力明顯增高，尤以疑有顱內占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時突然放出腦脊液導致腦疝的危險。若因診斷或治療，必須進行穿刺時，應先用脫水劑，以減輕顱內壓。放液時，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量(一般約放1—5ml)供化驗用的腦脊液后即行拔針。 穿刺部位有皮膚感染者。 休克、衰竭、病情危重者。5 【操作方法】 體位：患者側臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對面，左手繞過腘窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴張到最大限度，以便于穿刺。 定位：一般選擇第3—4或第4—5腰椎間隙(成人可選第2腰椎間隙)。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點可在第4—5腰椎間隙。 步驟：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻醉，切勿將普魯卡因注入椎管內(新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針(新生兒及嬰幼兒可用短斜面的靜脈穿刺針)，針尖斜面向上，垂直刺入，經過皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續進針，經韌帶到硬脊膜腔時，可感到阻力突然消失。刺入深度，兒童約2—4cm，然后將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液自動流出，測定滴速及壓力，并留標本送驗，然后將針芯插上，拔針后蓋以無菌紗布，用膠布固定。術后應去枕平臥4—6小時，以免發生穿刺后頭痛。6 【注意事項】　　如放出腦脊液含有血色，應鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網膜下腔出血，前者在腦脊液流出過程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均勻一致。七、胸腔閉式引流術操作規范1 【制定規范的依據】《臨床腫瘤內科手冊》中國醫學科學院腫瘤醫院編著 2 【適應證】急性膿胸、胸外傷、肺及其他胸腔大手術后、張力性氣胸。3 【禁忌證】結核性膿胸。4 【操作步驟】 患者取斜坡臥位。手術部位應依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標記。常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。 首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進入胸膜腔(壁層胸膜應注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。 病人取半坐位或平臥位，如以引流液體為主，則患側可抬高30度45度。以1%普魯卡因20ml，先作插管處皮膚、皮下及肌層浸潤；至少有一半麻醉藥注射在胸膜外(注射針在抽得氣體或液體時，為胸膜腔內，針頭稍退出在不能抽得氣體或液體處，即為胸膜外)。 選擇一根適當的引流管(引流氣體則口徑可稍小，引流濃液的口徑宜大些)，引流管一端剪成弧形，距頂端1cm，再開一側孔。根據注射麻醉劑針頭進入胸膜腔的距離。 一切準備好之后，以血管鉗分離皮下組織、肌層，直至胸膜腔，并擴大胸膜上的裂口。以血管鉗夾住引流管弧形端，經切口插入胸膜腔。將引流管與水封瓶連接。觀察有無氣體或液體溢出。如果引流通暢，將引流管調整至適當深度，即可縫合皮膚切口，并固定引流管，以免滑脫。切口以消毒紗布覆蓋，并以膠布固定，引流管必須垂直于皮膚，以免造成皮膚壓迫性壞死。 水封瓶為一廣口玻璃瓶，以橡膠瓶塞密封瓶口，瓶塞上穿過長、短各一兩根玻璃管。長玻璃管一