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【正文】 較多，預后較差。燒傷治療必須抓好幾個環節，一是早期創面應22 臨床病例診療剖析外科學分冊― ― 一盡量少污染，少裸露；二是早期復蘇要及時而有效，以尿量和心率為最簡便的復蘇觀察指標；三是保護好創面，對深度創面爭取盡早手術修復。一旦出現并發癥要及時診斷治療。【 思考題】 1 ．如果本患者并發的是肺炎及腎功能衰竭，你將進行哪些檢查，采取何種方法治療，如何考慮創面修復？2 ．外科有哪些常見致病菌，對燒傷而言哪些致病菌最具危險，應如何處置呀（包平涵1 病例4 一3 電燒傷【 病史】 1 ．病史概要曹火又，女，32 歲，已婚，農民。患者20 小時前觸摸室內電視訊號線而致右手、雙足發生電流接觸燒傷。當時，患者住處室外電視天線刮斷，夭線接觸10 干伏高壓輸電線導致室內電視訊號線帶電，視頻訊號消失。傷后患者無昏迷過程，2 ．病史分析對于該類病例在采集病史時，應重點了解受傷時間、受傷部位、所接觸的電壓大小、受傷時有無意識喪失過程等，同時應了解傷后的救助過程。3 ．主訴右手雙足電流擊傷20 小時口【 體格檢查】 1 ．結果T 37 . 2 ℃ ，P 84 次／分，R 22 次／分，BP 114 / 75mmHg 。一般情況良好，神志清楚．呼吸平穩，心律規則，腹部平軟。頭部、軀干、左側肢體皮膚未見異常，活動正常。右手及右腕部皮膚呈皮革樣改變，色黃褐，干硬，可見皮下血管栓塞網，手指、手腕屈曲攣縮，活動功能喪失，肢體冰冷。無痛覺。創面境界清楚。周圍組織輕度腫脹（圖4 一1 見文末插頁）。雙足底皮膚片狀剝脫，中央區基底發白，痛覺遲鈍；周緣潮紅，疼痛（圖4 一2 見文末插負）。2 ．體檢分析該病例體檢的重點在于明確燒傷部位、燒傷范圍大小、創面深度判斷、患肢功能判斷，同時應關注有無合并損傷口體檢發現該患者受傷部位局限在右手及雙足．創面表現反映右手為燒傷人口創面，雙足為燒傷出口創面?！?輔助檢查】 1 ．結果( ”血常規、尿常規、糞常規、肝腎功能檢查、其他術前常規檢查結果基本正常。( 2 ）心電圖：結果正常。( 3 ）多普勒（偽pp ! er ）測定：右手腕部以遠未探及動脈搏動。2 ．輔助檢查分析通過病史采集及體格檢查，基本明確右手、雙足電流接觸燒傷的臨床診斷，I 沁PP ! e ：測定的目的在于判斷患手的血供情況，為治療決策提供依據。該患者偽pp 正er 測定結果為“右手腕部以遠未探及動脈搏動”，為右手腕部截肢提供了必一― 第四章燒傷和冷傷23 要的依據。其他檢查的目的在于觀察重要臟器功能有無合并損傷及有無手術禁忌證。【 診斷與鑒別診斷】 1 ，診斷右手、雙足高壓電燒傷，面積為4 % , 2 ，診斷依據( l ）明確的高壓電流接觸病史。( 2 ）右手明確的入口創面。( 3 ）雙足明確的出口創面。3 ．鑒別診斷電燒傷應與電弧燒傷進行鑒別。產生的電弧火花引起的皮膚組織燒傷。創面以面、“出、人口創面”。其創面特征同一般火焰燒傷。川‘。電弧燒傷為非電流接觸性電源短路頸部等體表暴露部位為主，沒有【 治療】 1 ．治療原則早期焦癡切開減壓；適時擴創；全身支持治療。2 治療方案39。 l ）人院后立即予以右手及手腕部焦癡切開減壓，撓側、尺側分別切開焦癡至深筋膜，充分減壓，盡可能改善遠端血供，最大限度地保存肢體。( 2 ）系統檢查，重點檢查神經系統、心肺功能、肝腎功能。該患者全身情況穩定、壞死創面境界清楚，于人院后第2 天行早期擴創手術。截除凝固壞死的右手。( 3 ）雙足部創面換藥處理。( 4 ）全身抗感染，支持治療3 ，治療分析電接觸深度燒傷創面應行早期焦癡切開減壓，以免環形焦癡壓迫，引起遠端肢體缺血壞死，盡可能保留肢體的長度及功能。對明確的壞死組織應盡早手術切除，以縮短病程、減少感染因素。全身治療包括厭氧菌感染的防治、肝腎功能的保護及病程中后期繼發性出血的防治?！?總結】 電損傷〔 electrio inj , y ）是電流通過人體所引起的組織損傷。全身性損傷稱電擊傷( e 孟ectri 。sbock ) ，局部性損傷稱電燒傷（。l 。ct : ic burn ）。電燒傷可分為電接觸傷、電弧燒傷、閃電燒傷三類。其中電接觸傷為電流致傷，是真正念義上的電燒傷；后兩者為光電能致傷。電燒傷除直接電流接觸外，還有跨步電壓觸電、高壓或超高壓電觸電、雷擊、醫療器械所致電扳傷等特殊致傷方式。電流對人體的損害作用取決于電流的種類、頻率、強度、密度、接觸時間、電流途徑。低壓電220 ? 38oV 觸電時，電流通過心臟，可使心從細她內離子紊亂而產生致命的室顫，危及生命。低壓電燒傷創面僅局限于觸電部位，燒傷深度較淺，一般不板及內臟組織。高壓電（ 1 。V ）觸電時最多見的損傷為引起嚴重的電燒傷或因呼吸中樞受到高壓電的損害而造成呼吸麻痹，或電流引起呼吸從強直性收縮而造成呼吸哲停和室息、缺氧引起繼發性室顫或心臟停搏。高壓電燒傷局部組織的損傷分入口與出口創面，入口損傷重于出口。入口創面表現為三層同心圈狀損傷區。中心為只色炭化區，中間為凝固壞死區，外24 臨床病例診療剖析外科學分朋― 周為炎癥水種區．畝于肢體觸電時，肌肉強烈收縮，在關節的屈面（時窩、腋窩、腹股溝）形成短路，產生跳躍性扳傷。高壓電汁局部組織的損傷除全層皮膚外，可能有深層組織的損傷。突正表現為血管檢塞，引起組織的繼發性壞死，導致機肉大片壞死、神經受損，臨床截肢率較高口電燒傷診斷應注意詳細詢問致傷情況、正確判明電接觸燒傷或電弧燒傷；全面仔細的體格檢查，確定燒傷入口與出口部位，同時注意有無高處跌落等合并損飾情況。電燒傷現場搶救首先應正確、迅速地使患者脫離電源．發生呼吸心跳停止的立即進行有效的心肺復蘇。因電燒傷發生的突然性及偶然性，現場急救知識科普宣傳的意義更為顯著。電燒傷患者入院后的治療除心肺復蘇、早期體液復蘇、杭感染等全身治療措施以外，應適量使用利尿齊州加甘塞醉）和堿化尿液。電燒傷后有廣泛的肌肉和紅細胞破壞，釋放出大童肌紅蛋白和血紅蛋白，易造成急性腎功能衰竭。燒傷創面的處理：① 玻體環形燒傷創面、胸部大片狀燒傷創面行焦癡切開減壓，以改善遠端肢體血供、緩解呼吸困難。② 生命體征基本平穩后（傷后3 一5 天為宜），早期擴創。擴創時應按解4 . l 層次，沿肌束上、下追蹤探查肌肉、血管、神經等組織，應徹底清除壞死組織．盡蚤保留間生態肌捷神經組織，酌情保留死骨組織。嚴格掌握截肢適應證，合理選擇組織修復方式。根據創面缺握情況及患者全身情況，選擇皮瓣、肌皮辮、游離皮辮或皮片移植以修復創面巴【 思考題】 1 ．如何正確評估電燒傷患者的傷情嚴重程度？2 ，應如何掌握嚴重電燒傷截肢適應證？3 ．根據電燒傷的燒傷機制，病程的不同階段應如何防治不同的并發癥？（湯建平）病例4 一4 化學燒傷t 病史】 1 ．病史概要吳丫x ，男，切歲，工人。1 小時前抬運澳水壇時，壇罐破裂，澳水外溢，燒傷雙下肢，另一下人的雙下肢也同時被燒傷。傷后患者即刻用自來水沖洗雙足，同時脫去外褲、鞋襪。沖洗約20 分鐘后，被護送來院。傷后患者雙下肢疼痛劇烈?；颊邿o刺激性咳嗽。2 ．病史分析該類病例在病史采集時，應注重了解化學品的名稱、濃度、性質；受傷后的現場處理方法、持續時間；有無化學性氣體吸人。本例患者由廠醫陪送就診，致傷物質明確，現場自救處理得當。3 ．主訴雙下肚澳水燒傷后疼痛1 小時口【 體格檢查】 1 ．結果T 37 39。 o ℃ ，P 92 次／分，R 26 次／分，份120 / 82mrnHg 。― 第四革燒傷和冷傷25 一般情況良好，神志清楚，心率呼吸稍快，心律齊，腹軟，肝脾肋下未觸及。雙下肢中下段及雙足背片狀皮膚燒傷，創面表皮脫落，基底黃棕色，稍濕潤，疼痛，境界清楚（圖4 一3 見文末插頁）。2 ．體檢分析體檢所見為創面面積估算、創面深度評估提供了客觀依據；同時基本排除了合并損傷的可能。【 輔助檢查】 1 ．結果( l ）血常規、尿常規、糞常規、月干腎功能檢查、血清電解質及其他術前常規檢查結果均在正常范圍。( 2 ）心電圖：結果正常。（勸胸透：兩肺正常。2 ．輔助檢查分析輔助檢查結果提示無明確重要臟器損害的依據，排除手術禁忌證二【 診斷與鑒別診斷】 1 ．診斷雙下肢澳水燒傷6 % TBSA ．附“5 % ．深E 39。 1 ％口2 ．診斷依據〔 1 ）明確的外傷病史。( 2 ）確定的致傷物質。招》 雙足客觀的創面表現。t 治療】 1 ．治療原則去除致傷物質；去除壞死失活組織；盡早修復創面。2 ．治療方案（嶺無菌水反復沖洗創面，5 ％碳酸氫鈉溶液濕敷創面2 小時。( 2 ）早期切癡，去除壞死失活組織及組織殘留的致傷因子．以生物材料臨時覆蓋創面?！譴 周后去除創面覆蓋材料及殘留壞死組織．行自體皮移植修復創面。( 4 ）全身抗感染、支持治療。（幼預防并發癥。3 ．治療分析本例患者診斷明確，現場處理正確及時，全身一般情況良好，具備早期切ha 的條件。早期切癡，在去除壞死組織的同時清除了組織中殘留的致傷物質，減輕了組織的進一步損傷。嗅水是強氧化劑，腐蝕性極強，組織損傷深度層面難以明確，且該例燒傷部位皮下組織較少，所以一期手術行保守切癡，以生物材料臨時覆蓋創面，1 周后第二次手術．再次檢查創面，自體皮移植修復創面．該方法安全，可靠，對患者造成的手術創傷較小，治療效果肯定．【 總結】 化學燒傷（。h 。饑1 份飛b 。rn ）組織領傷的范圍與程度取決于化學物質的性質、別量、26 ｝臨床病例診療剖析外科學分冊― 濃度、接觸時間的長短、穿透組織的能力及其特有的損傷機制。在局部損害中，除皮膚外，還可以引起消化道、呼吸道和眼的粘膜損傷?；瘜W物質除液態或固態可以致傷外，氣態也可以造成損傷。化學燒傷的嚴重程度不僅是化學物質引起局部損傷，而且有些化學物質可從皮膚、粘膜吸收，引起全身中毒?；瘜W燒傷的急救處理，除復蘇補液外，應迅速脫離有害的化學物質；阻止化學物質繼續損害人體；如有中毒發生，應立即采取解毒措施，促進毒物的排泄。立即用流動的清水沖洗創面是最有效的措施之一。沖洗持續時間一般要求在3 。分鐘至2 小時?；瘜W燒飾的局部損傷表現因化學物質不同而不同。強酸燒傷能使皮膚角質層蛋白質凝固壞死．境界清縫，局部疼痛，創面色澤因酸的種類不同而異；創面腫脹較輕，很少有水疙，滲液極少；不能以有無水疙作為判斷酸燒傷深度的標準。強城有吸水作用，使局部細胞脫水；堿離子與組織蛋白形成堿變性蛋白復合物．鳥化脂肪組織，皂化時產熱，可使深部組織繼續損傷。隨著化學工業的高速發展，現有化學品名目佑計有600 余萬種之多。化學燒傷發生后，應盡塊與相關部門的專家聯系，明確致傷物質的理化特性及特殊的解毒劑、拮抗劑，指導臨床治療。本例患者就診后，醫生及時從患者單位技術部門獲取了澳水的理化特性報告，以及該壇澳水的具體濃度等資料，使患得到了及時、有效的治療?！?思考題】 1 ．化學燒傷急救治療的基本原則是什么？2 ，拮抗劑、解毒劑、中和劑在化學燒傷治療中的意義｛湯建平｝第五章整形外科病例5 一l 皮膚撕脫傷【 病史】 1 ．病史概要洪xx ，女，37 歲，教師，已婚?；颊哂? 小時前騎自行車時與汽車擦撞跌倒，左廠肢外側皮膚被車輪碾壓，但非橫壓過左下肢，當即發現皮膚撕脫．儀大腿L 端一小部分與肢體相連，自感疼痛，有明顯出血?；颊弑凰司绕?，送來我院。平素健康無病，喜愛體育活動。2 ．病史分析患者左下肢被車輪碾壓，瞬間導致大片皮膚撕脫。這種情況常見于四肢或頭皮，稱為皮膚撕脫傷，該患者少方由整形外科治療?；颊叩摹?F 肢當時被汽車車輪碾壓，而非橫壓傷，若發生下肢橫壓傷，極易發生骨折或肌肉等軟組織擠壓傷?；颊邅碓簳r帶來被撕脫的皮膚，這為急癥處理及其預后大有好處。這類損傷的患者容易發生休克，但此患者無體克表現，可立即行手術治療。3 ．主訴左下肢被汽車輪胎碾壓后l ’」、時。【 體格檢查】 1 ．結果T 37 ℃ ，P 呂2 次／分，R 18 次／分，BP 116 / 78mrnHg 。發育正常，營養較好，神志清趁，查體合作。面色蒼自，但無黃染口頭顱無外傷，眼、耳、鼻、日正常，頸部無異常，胸部無壓痛，心、肺無異常體征，腹部平軟，無壓痛，肝脾未觸及．左下肢上起大腿中部，下至跟關節以上的皮膚撕裂．可見出血，提起皮膚，發現其已大部分離體，僅大腿上端小部分皮膚仍相連，皮膚撕脫達整個左’下肢的4 / 5 。無骨折征象，脊柱無損傷，2 ．體檢分析檢查發現左下肢皮膚撕脫范圍達4 / 6 ，屬于嚴重皮膚撕脫傷。患者面色蒼白是出血較多所致，但無休克表現．被撕脫皮膚尚有1 / 5 未離體，故未被丟棄，為急癥手術修復創面創造了有利條件口另外，未發現有骨折等其他損傷，對減輕病情及修復創面更為有利?！?輔助檢查】 1 ．結果( l ）血常規：R 賀3 . 1 又10 ，侖／IJ , 11b 1049 / I , , WB ( : 3 . 4 火10 , / L , E 4 . 5 % , N 78 ％。( 2 ）尿常規：比重1 . 018 , Pro （一）, Glu ( + ) , pH 5 . 8 ，隱血（一）。25 ．臨床病例診療剖析外科學分冊一－ －一－一一－ ― 一一( 3 ）骨盆及左下肢X 線片：未見異常。（們血生化及肝腎功能：未見異常二（功胸部X 線片：無異常。叮6 ）心電圖：正常。2 ．輔助檢查分析｝幾述檢查僅說明患者有貧血現象，這是因為出血所致。其他檢查均無異常，說明該患體質較好，損傷后尚無其他并發癥，這有利于進行急診手術修復?！?診斷與鑒別診斷】 ! ．診斷左下肢皮膚廣泛撕脫傷2 ．診斷依據( l ）有外傷史，汽車車輪碾壓左大腿。( 2 ）損傷的皮膚大部分與肌肉分離，成離體狀。( 3 ）全身無骨折發現，亦無內臟損傷。( 4 ）可見傷處出血．3 ．鑒別診斷皮膚損傷有挫傷、裂傷、割傷、擦傷；有的為撕裂傷，有的為撕脫傷或脫套傷。其鑒別在于損傷方式和損傷程度。本例皮膚基本離體，故為撕脫傷?！?治療】 ] ．治療原則外科開放性損傷的治療首先要愈早愈好，要不失時機地及早進行全而檢查，尤其是要及時發現合并損傷。應抓緊時