腎內(nèi)科臨床技術(shù)操作規(guī)范-資料下載頁

　　

【正文】 時(shí)，可能是發(fā)生了空氣栓塞，應(yīng)立刻讓病人頭低腳高、左側(cè)臥位，吸氧，密切觀察病情變化，必要時(shí)做好心肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備并請心胸外科協(xié)助處理。穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向體內(nèi)流的時(shí)候，應(yīng)該立即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放人導(dǎo)引鋼絲。4．心律失常 導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入右心房甚至右心室，可以造成心律失常，嚴(yán)重的心律失常甚至可以造成病人猝死。因此，操作中要密切觀察病人心律的變化。旦有嚴(yán)重心律失常發(fā)生，應(yīng)立即終止置管，迅速判斷原因，按照心律失常治療原則處理。 5．導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi) 當(dāng)導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿搜軙r(shí)，如果發(fā)現(xiàn)不順利，常常會(huì)抽出導(dǎo)絲，此時(shí)動(dòng)作不可過于粗暴，否則有可能造成穿刺針鋒利的針尖邊緣將導(dǎo)絲切斷而導(dǎo)致一部分導(dǎo)絲留在體內(nèi)；導(dǎo)絲送人血管成功后，擴(kuò)張血管或者放置導(dǎo)管時(shí)，一定要確保導(dǎo)絲尾端長出擴(kuò)張管和導(dǎo)管末端，否則，在擴(kuò)張或者送人導(dǎo)管時(shí)，會(huì)將導(dǎo)絲送人血管內(nèi)。發(fā)生導(dǎo)絲斷裂到血管內(nèi)或者導(dǎo)絲全部進(jìn)入血管內(nèi)，此時(shí)應(yīng)該請血管介入科或血管外科協(xié)助解決。(1)神經(jīng)損傷：常見臂叢神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，主訴有放射到同側(cè)手臂的觸電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋? (2)縱隔損傷：縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時(shí)，應(yīng)拔出導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。(3)心肌穿孔：由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房，當(dāng)心臟收縮時(shí)易穿破心房壁(罕見有穿破右室壁者)，如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：送管不宜過深，右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長度一般為12～16cm。左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長度一般為14～20cm。一定要正確選擇規(guī)格合適的導(dǎo)管，并在插管后立即行X線胸片檢查，如果發(fā)現(xiàn)插管過深，可向外適當(dāng)拔出一部分導(dǎo)管并固定。第二節(jié) 股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)【適應(yīng)證】1．參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2．不能平臥特別是一些心衰病人。3．不能適應(yīng)或不能配合頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。【禁忌證】1． 參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2．插管同側(cè)擬行腎移植手術(shù)。3．同側(cè)肢體有深靜脈血栓。【操作方法及程序】1．體位 病人一般仰臥位，膝稍屈，髖關(guān)節(jié)外旋外展45176。，特殊的病人，如心衰時(shí)，體位不能完全平臥，可采用半臥位。但完全的端坐位甚至前傾坐位則不適宜行股靜脈置管。2．穿刺點(diǎn)選擇 可選用任一側(cè)股靜脈，但因右側(cè)髂靜脈與下腔靜脈連接處夾角小，更常選用。如為右利手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。觸診股動(dòng)脈最明顯點(diǎn)，可采用雙指法即示指與中指分開觸診股動(dòng)脈，確定股動(dòng)脈位置及走向。股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0．5～lcm。一般在腹股溝韌帶下方2～3cm處作為穿刺點(diǎn)。3．操作方法 選定穿刺點(diǎn)，針尖指向正中線上的肚臍進(jìn)針。其他步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。【注意事項(xiàng)】1．局部必須做皮膚清潔，嚴(yán)格消毒。2．穿刺時(shí)不要過淺或過深，若過深時(shí)，應(yīng)在漸退針的同時(shí)抽吸注射器，即可抽出靜脈血。如遇病人較肥胖或水腫明顯，穿刺針與皮膚的角度可以適當(dāng)加大，但避免垂直于皮膚穿刺，同時(shí)，一定將針頭固定好。3．若穿刺時(shí)，抽出鮮紅色血液即表示穿人股動(dòng)脈，應(yīng)重新穿刺。4．需用較長導(dǎo)管，一般股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的長度應(yīng)該至少19cm，這樣才能夠到達(dá)下腔靜脈。5．易感染，如護(hù)理不當(dāng)，易引起導(dǎo)管性菌血癥。6．影響病人活動(dòng)，不能長時(shí)間使用。【并發(fā)癥及處理】 1．穿刺引起靜脈穿透傷或誤傷動(dòng)脈，導(dǎo)致出血，形成血腫。局部血腫一般壓迫即可。但要注意，腹膜后的大血腫可致命，需要外科處理。2．股靜脈穿刺誤人腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。此種并發(fā)癥需要外科處理。3．其他的并發(fā)癥請參閱頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的有關(guān)部分。 第三節(jié) 鎖骨下靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)【適應(yīng)證】參閱頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。【禁忌證】參閱頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。另外，需注意以下禁忌證：1．胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。2．鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。3．橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。4．嚴(yán)重肺氣腫。【操作方法及程序】1．體位 體位同頸內(nèi)靜脈穿刺，經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，顯露鎖骨上窩。個(gè)別不能完全平臥的病人，可以半臥位，但盡可能接近平臥。2．穿刺點(diǎn)選擇 鎖骨下靜脈穿刺有上人路和下入路兩種方式，上人路在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖骨的交界點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，針尖與鎖骨成45176。與冠狀面盡量保持水平并指向胸鎖關(guān)節(jié)。下入路為目前使用較多的方式，一般在鎖骨中、外1／3交界處的鎖骨下方進(jìn)針，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，針干盡量貼近皮膚，向后并向上進(jìn)針。3．操作方法 現(xiàn)以鎖骨下人路插管為例加以具體說明，采用鋼絲導(dǎo)入法(Seldinger法)。(1)體位及常規(guī)準(zhǔn)備見頸內(nèi)靜脈置管。(2)在鎖骨中、外1／3交界處的鎖骨下方做皮下麻醉并用局麻針指向胸鎖關(guān)節(jié)做皮下浸潤麻醉。針干盡量貼近皮膚向后并向上進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)要先抽吸注射器，觀察有無回血。一旦發(fā)現(xiàn)回血并確認(rèn)為靜脈血，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探用的局麻針。如果全部針頭進(jìn)入皮下也未見回血，則退出局麻針，將針頭向上或向下，針干與皮膚成15176。～20176。再次試探進(jìn)針。但不可反復(fù)多次多方向試探進(jìn)針。因?yàn)槲匆娀匮脑蚩赡苁蔷致獒橆^的長度不夠，特別是進(jìn)針點(diǎn)偏外側(cè)時(shí)，而不是角度不對。(3)用注射器(可含有一定量生理鹽水)接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)人靜脈時(shí)，常有突破感，回抽血流暢通。如果未見回血，按照上述局麻針的方式變換一下穿刺角度。 (4)其余步驟同頸內(nèi)靜脈置管。【注意事項(xiàng)】1．參閱頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。2．鎖骨下導(dǎo)管應(yīng)比頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管略長，一般為16cm左右，應(yīng)選用規(guī)格合適的導(dǎo)管。插管后應(yīng)根據(jù)X線胸片，做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。3．今后擬建立慢性血管通路者，盡可能不選擇鎖骨下靜脈，因?yàn)楸炯夹g(shù)引起鎖骨下靜脈狹窄的機(jī)會(huì)比較高。【并發(fā)癥及處理】1．參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2．鎖骨下靜脈穿刺易損傷鎖骨下動(dòng)脈，一旦發(fā)生，不宜壓迫，可請血管外科或者胸科醫(yī)生協(xié)助處理。3．胸導(dǎo)管損傷。左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出或出現(xiàn)乳糜胸腔積液。此時(shí)應(yīng)請胸科醫(yī)生協(xié)助處理。第四節(jié) 中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)帶滌綸套的中心靜脈留置導(dǎo)管由于在皮下建立了一個(gè)皮下隧道(tunnel)，并通過導(dǎo)管自身的滌綸套(cuff)與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導(dǎo)管固定更加容易和牢固，感染的機(jī)會(huì)減少，使用時(shí)間大大延長。同時(shí)，該導(dǎo)管材料的生物相容性更好。但比起真正的永久血管通路(自身或移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺)仍有較大差距，故常稱它為一種長期導(dǎo)管或半永久的中心靜脈留置導(dǎo)管。長期導(dǎo)管的置管部位和臨時(shí)導(dǎo)管一樣，首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。【適應(yīng)證】1．內(nèi)瘺建立時(shí)間不長或擬行內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者，因病情需要立即開始維持性血液透析治療。2．內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，已經(jīng)無法在肢體制作各種內(nèi)瘺。3．部分因?yàn)樾墓δ茌^差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。4．部分腹膜透析病人，因各種原因需要暫時(shí)停止一段時(shí)間腹透，用血液透析過渡。 5．預(yù)期生命有限的患者。6．預(yù)計(jì)短期內(nèi)即可行腎移植的患者。【禁忌證】1．參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2．絕對禁忌證。穿刺部位、皮下隧道以及導(dǎo)管出口部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤等。3．相對禁忌證。①擬留置長期導(dǎo)管的部位曾行過多次臨時(shí)導(dǎo)管插管；②明顯的出血傾向。【操作方法及程序】1．體位 同相同部位頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。2．穿刺點(diǎn)選擇 ①首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。②其他較少選用的部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈。③具體穿刺點(diǎn)參閱相同部位的臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。3．操作方法 操作盡量在X線透視下進(jìn)行，以方便調(diào)整導(dǎo)管位置。注意環(huán)境的無菌消毒，全程需要嚴(yán)格無菌操作。下面以右側(cè)頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管留置術(shù)為例，描述具體操作方法：(1)術(shù)者戴口罩、帽子及無菌手套。(2)患者仰臥位，頭向左偏，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)(胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū))。(3)常規(guī)消毒右側(cè)頸部及同側(cè)前胸部位皮膚，鋪巾。(4)用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處做皮丘，并做皮下浸潤麻醉，然后針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚成30176。～45176。角指向尾端進(jìn)針，在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一旦成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。(5)用含有一定量生理鹽水的注射器接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針，預(yù)計(jì)針尖到達(dá)靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時(shí)，常有突破感，回抽血流暢通。根據(jù)抽出血液顏色和針頭出血速度判斷針頭進(jìn)入的是靜脈而不是動(dòng)脈；沿穿刺針放人導(dǎo)絲進(jìn)入體內(nèi)25～35cm。(6)在體表標(biāo)記好長期管出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口里面2～3cm處，并使導(dǎo)管的尖端位于右側(cè)胸骨旁的第3或第4肋間。(7)局麻后，在標(biāo)記好的長期管出口處皮膚做1個(gè)約lcm的橫行切口，沿切口向上、向內(nèi)分離皮下組織形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并在導(dǎo)絲出口處做一1～2cm切口；用隧道針將長期管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導(dǎo)絲處，調(diào)整長期管cuff的位置離出口2～3cm處的皮下。(8)沿導(dǎo)絲放人擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置人帶芯的撕脫鞘；拔除導(dǎo)絲和撕脫鞘芯，同時(shí)迅速用指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)入血管；沿撕脫鞘腔放入長期管，向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長期管全部進(jìn)入；檢查導(dǎo)管沒有打折，如有打折，分離打折部位的皮下組織使得導(dǎo)管打折部位消失，注意一般應(yīng)使導(dǎo)管動(dòng)脈側(cè)位于導(dǎo)管弧形的內(nèi)側(cè)。(9)用注射器分別在長期管的動(dòng)靜脈端反復(fù)抽吸、推注，確保兩端皆出血通暢。(10)X線下檢查長期管的末端位于上腔靜脈接近右心房的開口處，即投影標(biāo)志位于右側(cè)第4前肋間或第7胸椎。(11)按標(biāo)注的動(dòng)靜脈管腔容積注入肝素原液或肝素鹽水封管，夾閉夾子，擰上肝素帽。(12)縫合2個(gè)切口，縫線固定長期管的體外部分，無菌敷料覆蓋傷口。【注意事項(xiàng)】 1．左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管方法與右側(cè)相同。因左側(cè)頸內(nèi)靜脈人無名靜脈的角度較大，撕脫鞘不要全部進(jìn)入體內(nèi)以避免損傷、刺破靜脈壁。2．因頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的位置關(guān)系存在個(gè)體差異，有條件者可以在術(shù)前進(jìn)行血管超聲檢查明確兩者的位置關(guān)系以及中心靜脈管腔通暢情況。3．沿撕脫鞘放置長期管時(shí)注意動(dòng)作要快，以免空氣進(jìn)入體內(nèi)造成空氣栓塞。對于中心靜脈壓力低的病人，可以在擴(kuò)容后或采取頭低腳高位進(jìn)行操作，并可叮囑病人在此時(shí)呼氣末屏住氣。4．皮下隧道的弧度要大，避免長期管打折或扭轉(zhuǎn)，以保證管腔通暢【并發(fā)癥及處理】 1．參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2．由于長期導(dǎo)管有皮下隧道，其中的一些小血管破裂可以導(dǎo)致導(dǎo)管出口在插管后長時(shí)間滲血，此時(shí)可壓迫隧道區(qū)止血。3．空氣栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即讓病人呈頭低腳高及左側(cè)臥位，并做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，必要時(shí)請外科處理。第五章 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥維持性血液透析患者最常用的血管通路，長期血液透析患者首選自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)，大量研究表明自體內(nèi)瘺優(yōu)于移植血管搭橋和中心靜脈插管。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)就是通過外科手術(shù)將患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈吻合，將動(dòng)脈血液引至體表靜脈，方便于建立血液透析時(shí)的體外循環(huán)，并且能夠達(dá)到血液透析所需要的血流量。國內(nèi)的血管通路建立涉及多個(gè)學(xué)科，不同的醫(yī)院由不同的科室開展血管內(nèi)瘺手術(shù)。【適應(yīng)證】除急性血液透析外，所有需要維持性血液透析的患者都適合制作AVF，但需要根據(jù)病人的病情掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，并根據(jù)病人血管的具體狀況選擇合適的部。1．新的原始內(nèi)瘺在穿刺使用前有一段成熟期，最好在病人透析前3～4個(gè)月制作內(nèi)瘺。2．患者內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)25ml／min，血清肌酐(Scr)4mg／d1時(shí)，可考慮提前制作內(nèi)瘺。3．對于老年患者(特別是女性和消瘦的老年患者)、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、伴有慢性肝衰竭或其他慢性多臟器衰竭的患者，應(yīng)提前制作內(nèi)瘺。【絕對禁忌證】1．同側(cè)鎖骨下靜脈嚴(yán)重狹窄和(或)明顯血栓。2．乳腺癌根治術(shù)等影響內(nèi)瘺側(cè)肢體靜脈和淋巴回流者。3．患者前臂Allen試驗(yàn)陽性(表示掌動(dòng)脈弓缺如)，禁止采用前臂內(nèi)瘺端端吻合。【相對禁忌證】1．晚期腫瘤等存活期有限的患者。 ．2．同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。3．低血壓或嚴(yán)重高血壓未控制者。4．心力衰竭未控制者。5．手術(shù)局部皮膚炎癥；或患者有系統(tǒng)性感染。6．近端靜脈過細(xì)或中心靜脈狹窄。【術(shù)前評估】1．患者的血管選擇評估 制作血管內(nèi)瘺，患者的動(dòng)靜脈應(yīng)該有足夠的直徑和長度，以便內(nèi)瘺可以充分?jǐn)U張和提供足夠的血管供穿刺使用，如動(dòng)脈或靜脈太細(xì)，吻合血管不易成功，或內(nèi)瘺不能成熟、功能不全無法使用。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師通過物理檢查可以初步判斷血管吻合的可行性，病情需要者可采用超聲檢查，以便幫助確定血管的選擇。(1)靜脈檢查評估：①制作自體內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥2．5mm；②用于血管搭橋內(nèi)瘺的靜脈腔直徑≥3mm；③靜脈近心段通路沒有節(jié)段性狹窄或梗阻；④上肢深靜脈系統(tǒng)通暢；⑤沒有同側(cè)中心靜脈狹窄或梗阻。(2)動(dòng)脈檢查