醫療技術操作規程1doc-資料下載頁

　　

【正文】 膽汁外漏，如果需要肝臟組織學診斷，可在直視下采取活檢，創面應予縫合，如造影確診為膽道或胰頭部惡性腫瘤，則可考慮同時進行經胃右網膜靜脈插管作門靜脈造影，借以了解門靜脈系統有無累及。造影完畢切口逐層縫合。血管造影術血管造影是項復雜、對病人有一定痛苦及危險性的檢查方法，因此要求術前充分準備，以求得造影的成功。1術前準備1)對造影的用具作仔細檢查，以防臨時失誤。2)對病人的準備：①對病人解釋造影過程，解除病人顧慮，取得合作。②術前3—4小時禁食。③造影穿刺或切開區的皮膚準備。④造影前半小時口服魯米那01克或肌注苯巴比妥鈉01克。⑤如果作腹部血管造影應先服瀉藥或清潔灌腸。⑥造影前應作造影劑之過敏試驗，常用1ml的造影劑靜脈注入，如有面色蒼白、盜汗、惡心、嘔吐、皮疹、心動過速等癥狀出現應視為過敏反應，不可作造影。2適應癥：1)血管病變，如狹窄、血栓形成、動脈瘤、動靜脈瘺、血管瘤等。2)血管發育上的改變：如畸形、缺如、異常分枝等。3)血管外傷。4)軟組織病變或器官病變：如軟組織腫塊的診斷和鑒別診斷，某些器官的病變如肺隔離癥、腎動脈狹窄、腫瘤、肝內腫瘤等的診斷。5)手術前對病變血管近端和遠端、側枝循環情況的了解，以作血管結扎切除，或移植的準備。手術后隨防觀察血管的通暢度等。3禁忌癥：1)對造影劑有過敏反應者。2)嚴重的腎功能衰竭，血尿素氮過高，中等度蛋白尿或尿少、尿閉等。3)嚴重的肝臟功能衰竭。4)毒性甲狀腺腫。5)心臟功能代償不全，有心力衰竭而臨床表現嚴重者。6)出血素質(血友病)或在抗凝血治療中。7)其它禁忌癥，如穿刺部位有炎癥等。8)嚴重的高血壓病。4造影劑的選擇造影劑種類很多，目前應用的有76%、60%泛影葡胺。大動脈造影時一般用50—70%濃度的造影劑40—60ml(1ml/kg)四肢血管造影時為了減輕局部疼痛和防止動脈痙攣，因此采用30—50%的濃度，上肢用2030ml，下肢用30—40ml。5造影方法動脈造影：1)經皮穿刺(或切開)股動脈造影：股動脈在腹股溝韌帶下方的最淺部位，且易固定。2)仰臥、肢體稍外展、外旋，將膠片置于拍攝部位下面，病變部位為X線照射中心。3)局麻后，手指壓于動脈搏動的兩側以固定血管，用動脈穿刺針與肋下角成60176。角，沿股動脈走向，推進針頭至觸及動脈搏動時，快速刺入動脈(必要時可貫穿動脈)，如果穿刺針已在動脈腔內，則有搏動性鮮血涌出，(如無血出來，可能已貫穿動脈，則可將針套緩慢退出到有鮮血涌出為止)，然后將已在動脈內的套針裝上針芯，使接頭放低，接近皮膚，向前推進1—2毫米固定。4)先注射1%普魯卡因5—10ml然后在2—4秒內將造影劑全部注入，在注入容量的2/3后立即攝片一張，快速換片攝第二張。5)注射完畢后，再用1%普魯卡因溶液10ml左右緩慢注入，等待洗片，如顯影不佳，可重復造影一次(重復造影的間隔時間至少在30分鐘以上)。如造影滿意，即可拔出套針，在穿刺部位加壓5—10分鐘以免形成血腫。6經皮穿刺肱動脈造影：除以下幾點外，基本上和經皮穿刺股動脈造影相同。1)上肢外旋，掌心向上。2)在肘以上10—15cm處上臂內側肱二頭肌與肱三頭肌之間，以捫診法定出肱動脈位置。3)針頭方向可向近心端或遠心端，注射造影劑時，壓迫穿刺點近端動脈。4)由于肱動脈較難固定，附近又有重要神經因而不易成功，有時造成神經損傷，為避免上述情況發生，可采用切開皮膚、顯露肱動脈直觀穿刺造影法。7經皮穿刺或肱動脈插管作選擇性動脈造影：1)經股動脈插管作選擇性動脈造影的適應癥：主動脈弓病變、鎖骨下動脈、左頸總動脈、椎動脈病變等；對側髂股動脈及其分枝病變，肝腫瘤、上消化道出血、下消化道出血、腎腫瘤、多囊腎、腎結核、腎動脈狹窄等。2)經肱動脈插管選擇性動脈造影的適應癥：主動脈瘤、主動脈縮窄等癥。3)經皮穿刺把造影針頭插入血管后，拔出針芯，將與所用導管配合之導引鋼絲插入，推送到血管腔內，把穿刺針拔掉，自鋼絲尾端套入一塑料之擴張器，把皮膚、皮下組織及血管壁部擴成一通道。拔除擴張器。4)插入導管后持續緩慢注射肝素溶液，(每100ml5%G—S或生理鹽水加肝素10mg)可有效地防止導管和血管內血栓形成。(亦可緩慢地注入普魯卡因溶液20ml及001%肝素溶液30ml混合液)。5)快速進行插管及造影，盡量縮短導管在血管內的時間。插管時動作輕柔，防止損傷血管膜。6)將導管接上加壓注射器，快速注入造影劑，同時以2—3張/秒的速度連續攝片，共3—4秒，在有動脈狹窄時，應停2秒后再攝片一張。攝片完畢后拔出導管，局部加壓5—10分鐘。7)在作內臟血管造影時，為了證實導管是否進入所需要的動脈時，可注入少量造影劑于電視屏幕上或透視下觀察。如證實為所選擇的動脈時，再接加壓注射器。靜脈造影：1意義：明確診斷，了解病變部位及程度。2適應癥：靜脈阻塞性病變。3方法：1)上肢靜脈造影：仰臥，造影側上肢外展，用30—50%的造影劑20—30ml，自肘正中靜脈注入，于注入25ml時攝片1張，當造影劑即將注射完畢時，再攝片一張，攝片范圍包括肩部、胸腔、入口，以了解臂、腋、鎖骨下各靜脈的顯影情況。2)下肢靜脈造影：仰臥，下肢抬高15度，稍外旋，檢查大隱靜脈，穿刺內踝內側靜脈，檢查深靜脈時需縛止血帶，以僅能阻斷下肢淺靜脈回流為宜，在止血帶遠端注入30—50%造影劑20—30ml在15秒內注射完畢，注射15—20ml時攝踝——膝X線片一張，注射完畢時攝腹膝X線片一張。3)骨髓穿刺靜脈造影，可顯示深靜脈。患者平臥，局麻下作05cm長的切口，用骨髓穿刺針穿過骨皮質進入骨髓腔，抽吸有骨髓血后注入1%普魯卡因溶液5—10ml，然后注入30—50%造影劑20—30ml，注入20ml時攝片，注射完畢時攝片13張。骨髓穿刺的部位：根據造影部位而定。小腿深靜脈：脛骨下端內踝。大腿部深靜脈：脛骨結節。盆腔髂靜脈：髂前上棘、股骨大粗隆。髂總靜脈：股骨大粗隆。下腔靜脈造影：自單側或雙側股靜脈直接穿刺注入造影劑，單側者注入造影劑30—40ml，雙側者注入造影劑40—50ml，3—4秒鐘內注畢。亦可用導管法。4)造影后的處理：①注意造影側肢體動脈搏動情況。②預防感染：青霉素80萬Ｕ每日二次，肌注，一般用3天。③應用血管擴張劑：妥拉蘇林25—50mg每日三次口服。④應用低分子右旋糖酐(2—4萬分子)500ml每日一次共3日。四、五官科系統醫療技術操作規程裂隙燈活體顯微鏡檢查法1檢查前先告知患者注意事項，如頭位、眼位與指示燈、扶手以及遵醫囑注視目標等。2根據患者頭型，事先調整頦架高低使之適中，并囑患者將頭部緊貼固定器上。3根據檢查需要調整光源，或彌散、或裂隙、或水平、或垂直光帶、或針孔、或無赤光線、或藍色濾光片。同時根據需要調整光亮度。4使裂隙燈與顯微鏡成30—60度角，分別檢查角膜緣、角膜、前房、虹膜、晶狀體及前房玻璃體，注意各個部位之非生理性改變并詳細記錄之。5檢查時常使用直接照射、間接照射、鏡面反光照射、角膜緣分光照射、后面返照法及移動光線檢查法六種，檢查時視需要分別采用之。6檢查前結膜囊內不能有眼膏殘留。7檢查后需將儀器放落、復原位。8遇有典型病材或檢查不夠確切者，應立即照片，使用幻燈詳細觀察和討論。9示教筒觀察人員，不得移動機身，以免影響檢查。前置鏡檢查在玻璃體后份及視網膜部位的病變，須用前置鏡檢查。檢查前必須充分散瞳。1患者體位姿勢與裂隙燈顯微鏡檢查法相同。光源必須直射在前置鏡內，裂隙燈與光源角度在10176。以內。2沿直線推動顯微鏡操縱柄，使焦點逐步前移，在移動過程中，嚴密觀察玻璃體內改變，待眼底像出現時，輕移焦點至影像清晰為止。3檢查眼底病變時與眼底檢查法之順序和重點相同。4黃斑囊腫、裂孔、出血、血腫等疾病，應使用裂隙光帶，使之造成光學切面，便于辨認。5必要時眼底攝像檢查。前房角鏡及三面鏡檢查1檢查前務使患者明了檢查目的及注意事項，以便密切配合。2清潔結合膜囊，并作結膜囊表面粘膜麻醉。3前房角鏡及三面鏡在使用前后，均應用肥皂水洗凈并用生理鹽水沖洗干凈。4三面鏡檢查，必須充分散瞳。5在接觸鏡凹面上滴滿生理鹽水或無色消炎藥水后，讓被檢者低頭、上視，檢查者分開下瞼，并將接觸鏡置下穹隆，反之再將接觸鏡上半部置入結膜囊內。6檢查者用手固定接觸鏡，囑患者緩慢將頭固定在頦架上，平視正前方，依上、下、左、右次序，逐個檢查其相對部位之房角或周邊部視網膜。7前房角病變之記錄，按虹膜根部、睫狀體帶、鞏膜突、小梁、鞏膜靜脈竇、Schwalber氏線次序記錄之。并繪圖說明，重點記錄小梁寬窄及色素堆積或粘連狀況。根據標準，得出寬窄房角結論。8如因角膜水腫不能檢查時，可滴入甘油脫水后再查。9在眼部有急性炎癥、外傷裂口、角膜白斑時不宜作前房角鏡或三面鏡檢查。10檢查時注意切勿粗暴，在移動時不能用力后壓，以免損傷角膜。11當接觸面有氣泡時，應輕壓排除，或取出接觸鏡，加水后重新放置。上頜竇穿刺沖洗法1目的：明確診斷并給以治療。2適應癥：慢性上頜竇炎。3操作步驟：1)先以2%麻黃素收縮穿刺側之鼻腔。2)用1%的卡因棉簽置于同側下鼻道前端稍后處，作表面麻醉5—10分鐘。3)用上頜竇穿刺針，插于鼻道內，距游離下甲前端1—15厘米處，使針尖方向向著同側耳廓上緣，用力穿入上頜竇。4)拔去通針，接沖洗器，先排出沖洗管及針內空氣，再用溫鹽水注入上頜竇內沖洗。5)此時囑病人前傾、低頭、張口使沖洗物流入腎形盤內，沖洗至水清無膿。6)記錄分泌物的性質、顏色、量以及有無臭味，必要時作培養。7)拔除穿刺針，以棉球壓迫止血。4注意事項：1)兒童頭部需由護士固定。2)穿過一層骨壁后應停止前進。3)灌洗時壓力不宜過大，如病人感到腫脹，應改變穿刺位置，如仍不能沖洗，不要勉強沖洗，且忌注入空氣。4)不可用同一針穿雙側上頜竇，避免感染。5)未肯定穿入上頜竇前，禁止注入空氣。6)分泌物多而臭時，每天穿刺一次，病情好轉后每周穿刺2—3次。鼻竇交替療法1目的：利用負壓排出竇內空氣或分泌物，同時藥液亦隨著竇內壓力減低而流入竇腔。2適應癥：適應于后組鼻竇炎。3禁忌癥：高血壓及急性鼻竇炎時禁用。4操作步驟：1)患者平臥，頭后仰，使下頜尖、外耳道之連線與地平面垂直。2)1%的麻黃素溶液滴入鼻腔，用量以淹沒所有鼻竇口為度，等待數分種。3)令患者坐起，將鼻內分泌物擤出，恢復原來的仰臥位，然后將治療藥液注入鼻腔。4)治療者以手指按住一側鼻孔，另一鼻孔緊塞一有橡皮球的橄欖頭或吸引器頭，吸引時令患者發出“可…可…”的聲音，使軟腭上舉以關閉后鼻孔，隨即進行間斷吸引。這樣雙側鼻孔交替進行，藥液進入鼻竇。5注意事項：1)排吸壓力不宜過大。2)4—5次不見效時，應停止應用。下鼻甲電烙及藥物燒灼1目的：使鼻腔通暢。2適應癥：適用于慢性肥厚性鼻炎。3操作步驟：1)用1%的卡因加2%麻黃素棉片，收縮并麻醉鼻腔粘膜。2藥物燒灼時，用金屬探針蘸鉻酸或50%硝酸銀在下鼻甲表面劃一燒灼痕，燒灼后粘膜上可見黃色或白色條狀傷面。以鹽水棉扦擦去多余的腐蝕劑。3)電烙時將電烙器頭伸入鼻腔，深至下鼻甲后端，緊貼于下鼻甲內側面或下緣，然后開放電流，慢慢將電烙頭沿下甲水平面向前移至下鼻甲前端，然后迅速將電烙頭抽出鼻腔外。4注意事項：電烙時電烙頭均勿與鼻腔接觸，以免發生麻電。下鼻甲注射法1目的：減少外界刺激，使粘膜恢復正常功能。使下甲粘膜收縮或瘢痕收縮，改善鼻腔通氣。2適應癥：過敏性鼻炎、肥厚性鼻炎、單純性鼻炎治療無效者亦可考慮注射。3操作步驟：1)1%的卡因麻醉下鼻甲粘膜。2)用25G的短斜面針頭，抽20毫升注射液緩慢注射于雙側下鼻甲。3)注射后用消毒棉球填塞至注射部位后再拔針，可避免出血，10—15分鐘后即可拿出棉球。4注意事項：如注射含有腎上腺素的藥物，病人可出現心悸、面色蒼白等癥狀 ，休息片刻即可恢復。咽鼓管吹張法1目的：經咽鼓管吹入中耳空氣，保持中耳與外界的氣壓平衡。2適應癥：卡他性中耳炎。3操作步驟：1)飲水通氣法亦稱politzer氏法：以咽鼓管吹張球的橄欖頭前端，緊塞患者一側鼻孔，并用手指緊壓他側鼻孔，令患者作吞咽動作或咽一口水。此時檢查者猛捏吹張球，使空氣經咽鼓管壓入中耳。此法多用于小兒及不合作的成年人。2)咽鼓管導管吹張法：此法系用一特制的金屬導管，經鼻腔插入咽鼓管咽口，再行通氣，同時用一兩端具有橄欖頭的橡皮管分別塞入檢查者和患者的外耳道，借空氣通過咽鼓管的吹風聲，以判斷咽鼓管是否通暢。4注意事項：咽鼓管吹張法必須是在鼻腔無急性炎癥時施行，否則炎癥可經咽鼓管進入中耳。如鼻腔有分泌物時，可先清潔鼻腔后再進行吹張。鼓膜穿刺術1目的：排除中耳積液或注入藥液。2適應癥：中耳積液。3操作步驟：1)以酒精棉簽或4%硼酸酒精滴入作外耳道鼓膜消毒。2)以9號腰穿針于鼓膜后下方穿入抽液。3)用鼓氣耳鏡加壓，使部分液體由咽鼓管排出。口腔修復檢查與設計1缺牙情況：1)檢查缺牙部位，缺牙間隙是否正常，有無過小過大情況。2)拔牙創口是否長平，有無殘根及碎骨片，有則手術。3)牙槽是否正常，低平或凹陷，有無骨刺，有者則手術修整。4)有無附近過高的系帶，有則手術修正。2基本情況：1