醫療核心制度匯編doc-資料下載頁

　　

【正文】 ，至少5天記錄一次病程記錄。上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄（應另立專頁書寫）。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況的總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄（專頁）。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。1術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施等進行討論的記錄（應另立專頁書寫）。內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。1麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止日期、麻醉醫師簽名等。1手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方式、手術經過、術中出現的情況及處理等。1手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后及時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。1術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后及時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。（九）手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。（十）特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。（十一）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。（十二）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。（十三）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。（十四）醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復述一遍。搶救結束后，醫師應當立即核實并補記醫囑。（十五）輔助檢查報告單是指患者住院期間所做檢驗、檢查結果的記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院病歷號、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或印章等。（十六）體溫單為表格式，以護士填寫為主，內容包括:患者姓名、科室、病床號、入院日期、住院病歷號、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院天數等。（十七）護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括：患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名。危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括：患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等，記錄時間應具體到分鐘。十二 交接班制度一、醫師值班、交接班制度（一）臨床科室實行一、二線值班醫師雙崗負責制。原則上一線值班醫師由住院醫師擔任，住院醫師必須住在病房值班。二線值班醫師必須由主治以上醫師擔任，值班期間不得離開院區，并隨時和一線醫師聯系，以便解決治療中的疑難問題。正、副主任醫師可參加第三線值班。門診急診值班醫師，必須由高年資住院醫師擔任。低年資住院醫師值班，必須報醫護部批準備案后，方可單獨值班。（二）各科室實行晝夜值班制度。值班醫師必須堅守崗位，履行職責，保證診斷、治療、護理工作不間斷地進行，遇有疑難問題時應及時請上級醫師處理，并認真做好記錄。值班期間，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換班次。（三）值班醫師在其他醫師下班時，負責全科(病區)臨時醫療處置，急診會診和危重病員的觀察、治療，并書寫病程記錄。對新入院病員進行初步檢診，書寫首次病程記錄(危重病人書寫住院病歷)，下達醫囑。每日下班前值班醫師必須到科室接管各級醫師交辦的醫療工作。接班后一、二線值班醫師應與值班護士共同巡視病房一次，值班期間對普通病房至少巡視三次，對危重病人應隨時巡視，同時指導護士工作。（四）每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。遇有重大問題要立即向院總值班報告。 （五）科室每天集體交班一次，全體醫護人員參加，由科主任主持，由值班人員報告病員流動情況，新入院的危重、手術前后、特殊檢查等病員的病情變化以及病人情緒動態，一般不超過十五分鐘，危重病人床頭交班，特殊病人個別交班，醫師、護士均應寫出書面交班記錄。（六）醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫師亦應將值班期間的病情變化處理情況記錄于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接內容：危重病人、新入病人、手術病人及手術后三天之內的病人。（七）值班醫師負責值班室及辦公室的清潔衛生工作。二、護理交接班制度（一）交接班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作，做好交班前一切準備工作。（二）當班者必須在交班前完成本班的各項工作。寫好交班日志及各項護理記錄，處理好用過的物品。遇到特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好查對方可離去。（三）各班在交班前必須為下一班的工作備好各項用品。（四）交接班中如發現病情、治療、器械物品等交待不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后再發生問題，則應由接班者負責。（五）在交接班過程中遇到搶救患者時，共同參與搶救，搶救完成交待清楚。 （六）以下六種情況不能進行交接班：本班任務沒有完成不交接；辦公室、治療室及病區環境不整潔不交接；用過物品處置不當不交接；物品及急救藥品器材不齊不交接；危重患者護理不周不交接；工作人員衣著不整齊不交接。 （七）交班內容：交清住院病人總數，出入院、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重病人、搶救病人、大手術前后或有特殊處置、病情變化及思想情緒波動的病人。交清醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況。尚未完成的，也應向接班者交待清楚。查看昏迷、癱瘓等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況，各種導管固定引流情況。交待常備、貴重、毒、麻、限、劇藥物及搶救物品、器械、儀器等的數量與效能，交接人員交班時應簽全名。交接班者共同巡視檢查病房，看是否達到清潔、整齊、安靜的要求，看各種制度落實情況。三、有關科室值班交接班制度（一）藥房、檢驗、放射、心電圖室等科室的值班人員，應提前15分鐘到崗，堅守崗位，不得擅離職守。（二）做好所用器械和儀器等交班工作并記入值班本。（三）盡職盡責，完成班內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行。（四）如工作中遇到特殊情況需暫時離開科室時，應向院總值班說明去向及聯系方法，以免影響工作。十三 臨床用血審核制度一、輸血委員會醫院臨床教學委員會負責本院臨床輸血工作計劃的制訂，定期監督檢查臨床輸血規范的執行情況，監督檢查輸血室各項制度的落實情況，指導臨床合理用血，開展臨床合理、科學用血的教育和培訓工作，協調解決輸血、用血過程中出現的問題，保證臨床治療用血需要。二、輸血科及輸血室醫院按照醫療機構輸血科基本標準要求，在檢驗科內設置輸血室，專人負責，配備完善的輸血、用血硬件設施，配備合格的專業技術人員，保證輸血、用血工作的順利進行。三、血液來源醫院用血來源為西安市中心血站。四、安全用血院、科兩級質控組織應加強輸血、用血方面的安全教育，嚴格掌握輸血指征。合理用血，成分輸血，避免浪費，杜絕不必要的輸血。醫護人員必須應用規范的臨床輸血技術和血液保護技術，保證輸血、用血質量和安全。五、成份輸血大力提倡成分輸血，提高成分輸血率。檢驗科每月將各臨床科室成分輸血的情況匯報醫護部。醫護部以質控簡報的形式反饋給科室，每月成分輸血率要達到≥90％的要求。如患者符合自身輸血條件，應積極開展自身輸血，盡量不輸或少輸同種異體血。六、輸血同意書主管醫師必須履行輸血前的相關告知，在征得患者或其家屬的同意后，應簽寫輸血同意書（住院患者的輸血同意書及交叉配血報告單隨住院病歷永久保存，門診患者的輸血同意書及交叉配血報告單由輸血室保存）。同時為受血者進行輸血前四項傳染病指標檢測，保證輸血安全，減少醫療糾紛的發生。七、規章制度操作規程輸血室應建立健全各項工作制度，各級人員崗位職責及輸血各階段的標準操作規程。嚴格執行各項規章制度，規范操作，并做好登記和記錄。負責臨床用血的技術規范指導和實施，保證臨床輸血的合理性、安全性，及時將輸血、用血過程中存在的問題反饋給醫護部和臨床科室，以利于此項工作不斷完善。八、培訓醫院對全院醫護人員每年進行一次臨床輸血、用血知識的培訓和考核。輸血室技術人員每年應參加省、市衛生行政部門組織的臨床輸血知識講座、技術培訓學習班。九、自我防護臨床及血液室人員在輸血操作過程中應注意自我防護。血液室技術人員應定期進行體檢，并給予注射乙肝疫苗等預防接種。十、醫療廢棄物管理用血后的血標本及醫療廢棄物，按規定納入醫院醫療廢物統一管理并做好記錄。十一、疑難血型問題在交叉配血過程中，遇到疑難血型鑒定或疑難配血病例時，應報告醫院主管領導，請示西安血液中心給予指導。十二、臨床輸血各階段的標準操作規程（一）臨床醫師熟悉采供血機構所提供的血液及其成分的規格、性質、適應癥劑量及用法。用血前主管醫師嚴把輸血治療指征，告知患者及家屬輸血目的、不良反應和可能發生的傳染性疾病，簽寫輸血同意書（住院患者的輸血同意書隨住院病歷保存，門診患者的輸血同意書由輸血科保存），并在病程中記載。為每位受血者進行輸血前傳染病指標檢測：乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體。4