醫(yī)療核心制度-資料下載頁

　　

【正文】 偶共同簽字；醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范規(guī)定的其他需要簽字的情況；診治涉及有法律、政治問題以及有自殺傾向的患者時(shí)。簽字必須是患者本人簽名，如因疾病原因不能簽字由其他的親屬代簽則必須有授權(quán)委托書。建立健全工休座談會(huì)制度臨床科室每月召開一次工休座談會(huì)，學(xué)習(xí)住院須知、宣傳保健知識(shí)，征求對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、飲食、環(huán)境等方面的意見。如實(shí)記錄工休座談會(huì)的內(nèi)容。對(duì)病員或家屬提出的意見及時(shí)處理。工休座談會(huì)由科主任或護(hù)士長主持。建立健全出院病員回訪制度各科室不定期選擇出院病員進(jìn)行回訪，了解出院后病員的健康恢復(fù)情況，指導(dǎo)健康知識(shí)，了解患者對(duì)醫(yī)院工作意見、建議。第四篇：醫(yī)療核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī) 師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。四、對(duì)新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內(nèi)容：住院醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征 求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對(duì)新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。三、疑難病例討論制度一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。四、會(huì)診制度一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。二、急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。四、科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部同意或由醫(yī)療服務(wù)部指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員報(bào)醫(yī)療服務(wù)部，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)療服務(wù)部或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持 召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)療服務(wù)部原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)療服務(wù)部主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。五、急診會(huì)診制度一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應(yīng)科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)師須于3～5分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，不在崗被邀會(huì)診醫(yī)師須在10分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室，同時(shí)要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設(shè)備。特別是遇到涉及多科的危重病人和多發(fā)傷病人的搶救，需及時(shí)請(qǐng)多科急會(huì)診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會(huì)診單上補(bǔ)寫應(yīng)邀科室的處理意見。三、不超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，可在急診病歷本 上注明“已請(qǐng)科急會(huì)診”字樣，并由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，接受會(huì)診科室不得推諉，并及時(shí)前來會(huì)診。超過24小時(shí)的留觀病人需會(huì)診時(shí)，除應(yīng)書寫留觀病歷，還應(yīng)填寫急會(huì)診單，由觀察室值班護(hù)士與會(huì)診科室電話聯(lián)系，被邀會(huì)診科室應(yīng)盡快確定會(huì)診醫(yī)師并及時(shí)到達(dá)急診科。四、會(huì)診時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)為會(huì)診準(zhǔn)備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應(yīng)邀醫(yī)師認(rèn)真填寫好會(huì)診記錄。五、會(huì)診后需入院治療者，接診或會(huì)診醫(yī)師開出入院證，值班護(hù)士電話聯(lián)系住院床位。由醫(yī)生或護(hù)士護(hù)送入院。六、應(yīng)邀參加急診會(huì)診的醫(yī)師，應(yīng)在安排好本科室工作后前去參加會(huì)診；如遇特殊原因不能參加急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)及時(shí)委派相應(yīng)專科資質(zhì)的醫(yī)師參加。六、危重患者搶救制度一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。二、對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)療服務(wù)部或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。四、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確 保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。七、手術(shù)分級(jí)管理制度一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：一類：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的簡單小型手術(shù)。二類：小型手術(shù)及手術(shù)過程不復(fù)雜，技術(shù)難度不大的中等手術(shù)；三類：中型手術(shù)及一般大型手術(shù)；四類：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。住院醫(yī)師主治醫(yī)師副主任醫(yī)師主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍住院醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。主治醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，在副主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。副主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在主任醫(yī)師的幫助下，可擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。主任醫(yī)師：擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。四、手術(shù)審批權(quán)限一、二類手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。三、四類手術(shù)及特殊手術(shù)：須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)療服務(wù)部備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的。（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。（4）本單位新開展的手術(shù)。（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)。（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士 等。（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。八、術(shù)前討論制度一、對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。二、術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。四、對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前23天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。九、死亡病例討論制度一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病 例（存在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療服務(wù)部派人參加。三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。十、查對(duì)制度一、臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：操作前、操作中、操作后；對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對(duì)制度（見護(hù)理核心制度六、查對(duì)制度）確保輸血安全。二、手術(shù)室接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)送檢。三、藥房配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科采取標(biāo)本時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹Ｊ占瘶?biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。發(fā)報(bào)告時(shí)