衛生部醫院工作制度(已修訂)-資料下載頁

　　

【正文】 。10. 對不能及時收住危重病人患者滯留較多有條件的三級甲等醫院，有條件時可設置急診科病房、急診ICU，但須由專職醫師與護士負責診治護理，規范管理。11. 要建立突發公共衛生事件應急預案，遇重大搶救，需立即報告請科主任和院領導親臨參加指揮。凡涉及法律、糾紛的患者和無名氏者，在積極救治的同時，及時向有關部門報告。12. 急診病人患者不受地域與醫院等級的限制，對需要轉院的急診病人患者須事先與轉去醫院聯系，取得同意后，方得轉院。三十六二、搶救室工作制度1. 搶救室專為搶救病員患者設置，其他任何情況不得占用。，設有危重癥搶救流程圖。2. 一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借。3. 藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應當及時補充，放回原處，以備再用。4. 每班核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。5. 無菌物品須注明滅菌日期，超過一周時應當重新滅菌。6. 每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。7. 搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規程序，進行工作。8. 每次病員患者搶救完畢后，主持者要及時做現場評論和初步總結，及時做好搶救登記，書寫搶救記錄，總結搶救經驗。三十七、急診觀察室制度1. 不符合住院條件，但根據病情尚須急診觀察的病員患者，可留觀察室進行觀察。2. 各科急診值班醫師和護士，應當根據病情嚴密注意觀察、治療。凡收入觀察室的病員患者，必須開好醫囑，按格式規定及時書寫病歷，隨時記錄病情（包括檢查、檢驗、影像）及處理經過，必要時及時請相關專業會診。3. 急診值班醫師早晚各查房一次，重病隨時。主治醫師每日查房一次，及時修訂診療計劃，指出重點工作。4. 急診室值班護士，隨時主動巡視病員患者，按時進行診療護理并及時記錄、反映情況。5. 值班醫護人員對觀察病員患者的臨時變化，要隨找隨到床邊看視，以免貽誤病情。6. 急診值班醫護人員對觀察床病員患者，要按時詳細認真地進行交接班工作，必要情況書面記錄。三十八四、門診工作制度1. 醫院應當有一名副院長分工負責領導門診工作。各科主任、副主任應當加強對本科門診的業務技術領導。各科（特別是內、外、婦產、小兒等科）應當確定一位主治醫師或高年住院醫師協助科主任領導管理本科的門診工作。2. 各科室參加門診工作的醫務人員，在醫療護理管理部門統一領導下進行工作。人員調換時，應當與醫療護理管理部門共同商量，上崗前進行門診病歷書寫規范的培訓。3. 門診的醫護人員應是當由具有一定臨床經驗的執業醫師、注冊護士擔任，實行醫師兼管門診和病房的醫院和科室，必須安排好人力，實習人員及未經授權的進修人員應當在上級人員指導下工作，不得獨立執業。4. 對疑難危重重病員患者應當及時請上級醫師不能確診診視。，病員患者兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。科主任、主任醫師應當定期出門診，解決疑難病例。對某些慢性病員患者和專科病員患者，應當根據醫院具體情況設立專科門診。5. 門診有等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施，對高燒病員患者、重病病員患者、670 歲以上老人老年患者，及來自遠地的病員患者，應當優先安排（門）診治。6. 對病員患者要進行認真檢查，簡明扼要、準確地記載病歷。主治醫師應定期檢查門診醫療質量。7. 加強門診病歷質控工作，每日隨機抽查當日門診病歷并及時公布抽查結果。8. 門診檢驗、放射等各種檢查結果，必須做到準確及時。門診手術應當根據條件規定一定范圍。醫師要加強對換藥室、治療室的檢查指導，必要時，要親自操作。89. 門診各科與住院處及病房應當加強聯系，以便根據病床使用及病員患者情況，有計劃地接收容病員患者住院治療。910. 嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。出診科室應當做好疫情報告工作。11. 做好加強檢診與、分診工作，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。小兒科、內科應建立傳染病診室。做好疫情報告指導正確掛號，及時分流患者。102. 提供預約診療服務，指導患者預約就診，減少候診時間，改善就醫體驗。13. 門診標示標識清晰明白，設有導診服務工作人員，要做到關心體貼病員患者，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題。盡量簡化手續縮短排隊等候時間，有計劃地有序安排病員患者就診。114. 門診應當經常保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病、計劃生育和優生學知識，有飲水設施及服務項目收費標準公示欄。125. 門診醫師要采用保證療效，經濟適宜的診療方法，合理檢查、 合理用藥，盡可能減輕病員患者的負擔。136. 對基層或外地轉診病人患者，認真診治在轉回基層或原地時要提出診治意見。17. 根據季節及衛生行政部門的要求，設置相應專門的傳染病門診。三十九五、處方制度1. 醫院及醫師、藥師都應當嚴格執行《處方管理辦法》，促進合理用藥，保障醫療安全。2. 執業醫師、助理醫師處方權，可由各科主任提出，經醫療管理部門審核，院長批準，登記備案，并將本人之簽字或印模留樣于在藥劑科留樣。3. 藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應當及時通知醫師更改后配發。凡處方不合規定者藥劑科有權拒絕調配。4. 有關““麻醉藥品和第一類精神藥品、醫療用毒性藥品、放射性藥品””處方及處方權，應當嚴格遵守有關法律、法規和規章的規定。5. 醫師應當根據病情診斷開具處方，處方一般不得超過7 日用量（《處方管理辦法》第十九條），對于某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限須經醫師更改日期，重新簽字方可調配。醫師不得為本人及其家屬開處方。6. 處方內容（1） 前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目。麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。（2 ）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe““請取””的縮寫）標示，分列藥品名稱、劑型、規格、數量、用法用量。 （3）后記：醫師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配，核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。 （4）急診處方應當在右上角加蓋““急””字圖印，或書寫醒目“急”字。7. 處方一般用鋼筆或蘭色或蘭黑炭素墨水筆書寫，字跡要清楚，不得涂改。如有涂改，醫師必須在涂改處簽字。一般用拉丁文或中文書寫。急診處方應在左上角蓋“急”字圖章。8. 醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。《處方管理辦法》第十四條。9. 藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位(U)；中藥飲片以克（g）為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以劑為單位。10. 一般處方保存一年，麻醉藥品和第一類精神藥品毒、麻處方保存三年，到期登記后由院長或副院長批準銷毀。11. 對違反規定，亂開處方，、濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重的應當報告院長、業務副院長或主管部門檢查處理。12. 藥劑師（藥劑士）對每一張處方均應當審核（包括對規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定等），確認無誤后方可調劑。13. 藥師應當對處方用藥適宜性進行審核，審核內容包括： 規定必須做皮試的藥品，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定； 處方用藥與臨床診斷的相符性； 劑量、用法的正確性； 選用劑型與給藥途徑的合理性； 是否有重復給藥現象 是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍緊禁忌； 其他用藥不適宜情況。定期對處方進行用藥分析，并將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥，合理用藥的信息，并給予用藥指導。134. 藥師能夠將意見及時向全體醫師通報；有責任向醫師提供科學用藥、合理用藥的信息，并給予用藥指導。15. 本制度所指的處方含意，包括在門診、急診、住院的醫師所開具的各類處方及下達醫囑中的藥物治療醫囑。四十六、病歷書寫制度1. 1. 醫師應當嚴格按照《病歷書寫基本規范（試行）》要求書寫病歷，應當用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應當簽全名。2. 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應當按照疾病和手術分類名稱填寫。3. 門診病歷書寫的基本要求： 要簡明扼要。病員患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。 間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員患者。一般都應當與初診病員患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應當寫明“初診”字樣。 每次診察，均應當填寫日期，急診病歷應當加填時間。 請求他科會診，應當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 被邀請的會診醫師應當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。 門診病員患者需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。 門診醫師對轉診病員患者應當負責填寫轉診病歷摘要。4. 住院病歷書寫的基本要求： 住院醫師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女性病人患者月經史、婚生育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由經治醫師書寫簽字。 書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后２４小時內完成，急診應當即刻檢查填寫。 住院醫師書寫病歷，主治醫師應當審查修正并簽字。 若病房設有實習醫師，亦可由實習醫師可書寫，但需由帶教住院醫師審查簽字認可負責，并做必要的補充修改，住院醫師則須書寫首次病程記錄。 再次入院者應當寫再次入院病歷。 病員患者入院后，必須于２４小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。 病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；。病程記錄要及時記載，一般應每天記錄一次，重危病員患者和驟然惡化病員患者應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，上級醫師應當及時進行檢查，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應當做詳細記錄。請其他科室醫師會診者，由會診醫師填寫記錄并簽字。 手術病員患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應當詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。 凡移交病員患者均需由交班醫師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。 凡決定轉診、轉科或轉院的病員患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。 出院總結和死亡記錄應當在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應當建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。 死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應當記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡在本院做病理解剖的病員患者應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。、中西醫結合病歷應當包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。四十一七、查房制度1. 科主任、主任醫師或主治醫師查房，應當有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師每周查房每周１—~２次，主治醫師每日查房每日一1次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員患者每日至少查房二2次。2. 對危重患者病員，住院醫師應當隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師、科主任檢查患者病員。3. 查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。4. 護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。54. 查房的內容： 科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危危重病員患者的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。 主治醫生查房，要求對所管患者病人分組進行系統查房。尤其對新入院、危重重危、診斷未明、治療效果不好的患者病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽患者病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員患者病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。 住院醫師查房，要求先重點巡視危重重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員患者，同時巡視一般患者病員；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查患者病員飲食情況；主動征求患者病員對醫療、護理、生活等方面的意見。56. 院領導以及機關各科負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。6. 若病房設有實習醫師，應當設置教學查房工作制度，進行必要的教學工作。7. 由護理部及護士長組織的護理查房要有計劃、有重點、有專業性，通過護理查房對患者提出的護理