十六項醫療核心制度-資料下載頁

　　

【正文】 每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。③按需準備搶救藥品和器材。④認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥。二級護理⑴ 適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。⑵ 護理要求：①每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。②生活上給予必要的協助，了解患者病情動態及心理狀態，滿足其身心兩方面的需要。③生活上給予必要的協助。④按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。三級護理、⑴ 適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。⑵ 護理要求：② 日巡視患者兩次，觀察病情。②按護理常規護理。③ 督促患者遵守院規，了解患者的病情及心理動態需求。④做好健康教育。五、護理值班、交接班制度護士必須實行24小時連續的輪班制，嚴格遵守醫院規定的工作時數與護士長排班制度，不擅自調班，不得脫崗。值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療、護理準確、及時地完成。嚴格執行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發現病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發現的問題應由交班者負責，接班后發現的問題應由接班者負責。交班報告在交班前1小時開始書寫，內容及格式按統一規定。交接班的內容：（1）病室患者的動態。（2）患者的一般情況，醫囑執行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處置完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。（4）常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。（5）環境的整潔與安全，各項物品的處置情況。交接班形式：集體早交班（醫護集中、分開、集中與分開交替等形式酌情選用）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在15—30分鐘完成。六、查對制度（一）醫囑查對制度處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。（二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發血者共同查對。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。輸血前必須經二人核對無誤后方可執行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。（三）、服藥、注射、輸液查對制度執行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執行三查七對。備藥前應檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內，凡不符合要求的藥品，不得使用。藥品備后，要有第二個人核對，準確無誤后方可執行。易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫生或值班醫生取消或更改醫囑。使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤后方可執行，并向病人解釋。（四）、手術查對制度六查十二對：六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。手術取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。凡體腔或深部組織手術，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數 目是否與手術前相符。（五）、供應室查對制度回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。七、給藥制度護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。八、護理查房制度㈠、護理部主任查房護理部主任隨時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。每兩月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。㈡、科護士長查房隨時巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。每月進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。㈢、護士長查房護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。每月一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。㈣、參加醫生查房：病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。九、患者健康教育制度㈠、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。㈡、健康教育方式個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行 ㈢、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。十、護理會診制度凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。十一、病房一般消毒隔離管理制度病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消 毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。1患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。1重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。1特殊疾病和感染者按相關要求執行。十二、護理安全管理制度科主任護士長為科室醫療護理質量安全負責人，負責全科醫療護理活動質量與安全，督促科內人員及時發現處理醫療護理缺陷及違規違章行為，并及時上報主管職能部門。每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。如發生醫療護理缺陷、事故，應積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關主管部門，并根據事情輕重，在2—7天內組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。遵守基本醫療護理制度及各項操作規程，認真履行崗位職責。對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發生。加強巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告，及時處理。嚴格執行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。保持病區各種設施設備及環境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態。注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內不能阻塞消防通路。無陪病房嚴格出入病室制度，進出病房隨手鎖門。除本科人員、進修及實習人員外一律不能進入病區內。相關人員因工作原因入病區須征得護士長的同意。1患兒玩具應選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病室內，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。1工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。1制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。十三、護理缺陷報告、討論分析和管理制度發生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告有關部門及院長辦公室。發生嚴重缺陷、事故后，相關的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉移等方式